2018年手足口病临床特点及重症识别.ppt

三、辅助检查 （二）影像学检查 （1）胸部影像学检查：轻症患儿肺部五明显异常。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，可表现为两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布斑片状、大片状阴影，进展迅速。 （2）颅脑CT和/或MRI检查：CT可用于鉴别颅脑出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者MRI检查可出现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发进行迟缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。 三、辅助检查 （三）心电图：少数病例可有窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。（四）脑电图：神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 （五）超声心动图：重症患儿可出现心肌收缩和/或署长功能减低，节段性室壁运动异常，射血分数降低等。 四、诊断及问题 （一）临床诊断病例 1.流行病学史：常见于学龄前儿童、婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前有直接或间接接触史。 2.临床表现。 结合流行病学史、临床表现和病原学检查可做出诊断。 四、诊断及问题 （二）确诊病例：临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒（CV-A16 、EV-A71等）特异性核酸检测阳性。 2．分离出肠道病毒，并鉴定为EV-A71、CV-A16或其它可引起手足口病的肠道病毒。 3．急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。 4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上的升高。 四、诊断及问题 手足口臀皮疹或伴发热即可临床诊断； 仔细查看确无皮疹不宜诊断； 伴有口腔疱疹及溃疡的可有助诊断； 单纯口腔疱疹及溃疡的不诊断手足口病； 注意皮疹、口腔疱疹溃疡的鉴别诊断； 有重症表现而无皮疹或单部位皮疹不典型的，早做病原学检查。 五、重症病例的早期识别 重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期、第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示可能发展为重症病例危重型： （1）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳； （2）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等； （3）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分，需警惕神经源性肺水肿； （4）循环功能障碍：出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤花纹，心率增快（160次/分）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 （5）外周血WBC计数升高：外周血WBC≥15×10^9/L，除外其他感染因素。 （6）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 （7）血乳酸增高：通常血乳酸≥2.0mmol/L.其升高程度可作为判断预后的参考指标。 五、重症病例的早期识别 早期评估中的要点： ①发热在出现皮疹之前； ②手足皮疹的特点为细小稀疏、隐约可见、单部位； ③病程早期伴有嗜睡或与烦躁、哭闹交替； ④与进食无关的呕吐； ⑤易激惹或肢体不自主抖动；站立或持物不稳； ⑥血常规WBC 11.0×10^9/L； ⑦患有基础疾病，特别是反复呼吸道感染； ⑧与已确诊HFMD重症的患儿有过接触的； ⑨人工喂养伴营养不良、贫血。 六、鉴别诊断 （一）其他儿童出疹性疾病 手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果做出诊断。 六、鉴别诊断 （三）脊髓灰质炎 重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 （四）肺炎 重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。 七、处理原则及具体治疗 普通病例的临床处理： 门诊日志登记、报传染病卡，并做好有效沟通，发放手足口病告知书。 居家隔离观察，多饮水、未必静脉输液； 完善常规实验室检查，筛查重症； 中西医结合治疗； 伴有发热者慎用强烈降温药、激素；无细菌感染证据不宜使用抗菌药物。 七、处理原则及具体治疗 重症病例的救治原则： 快速准确评估病情； 建立至少两条静脉通道； 有效沟通，告知病情及预后