不良事 件报告制度.ppt

Why？ 患者安全问题不容乐观 哈佛医疗实践研究指出【1】，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿【2】 。 目前医疗安全管理存在的问题 缺乏预先发现医疗安全事件的方法 缺乏医疗安全保障的长效机制 医疗事故、医疗纠纷多为事后处理 领导对医疗安全事件的了解无途径 医疗安全信息的分散性 制定的依据 三级综合医院评审标准实施细则。 3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓 3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告≥10件。 4.医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥100% 【B】符合“C” ，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告≥15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥100% 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★） 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。 【B】符合“C”，并 1.激励措施有效执行。 2.使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 What？ 医疗不良事件定义 医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行，影响医务人员人身安全的因素和事件。 报告范围 1、诊治方面：错误诊断、漏诊、错误治疗等。 2、用药方面：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查：报告错误、标本丢失、检查过程中患者突然发生意外或病情加重等。 5、手术方面：手术患者、部位和术式选择错误，患者术中死亡，术中术后出现患者及家属不理解的并发症，手术器械遗留在体内，当次住院手术二进宫等。 6、医患沟通：医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、患者在其他医院已经存在医疗纠纷，患者因非疾病因素致伤病住院发现对诊治有异常言行等。 7、其他导致医疗不良后果的事件。 How？ ●报告原则 ●报告主体 报告表.doc 亮 点 非惩罚性 主动报告 人人参与 持续、动态、双向检查 “1+3”质量管理模式 PDCA闭合式管理 践行“1+3”质量管理模式 PDCA闭合式管理 组织构架 奖 惩 ◆奖 主动报告者 现金奖励 同等条件下的晋升优先考虑 ◆惩 隐瞒或漏报：现金处罚 造成重大伤害及损失：科室医疗安全奖一票否决 科主任不得续聘 三阶段推行《医疗不良事件报告制度》 成功案例 处理意见 （一）加强流程管理 （二）加强核对制度 （三）规范更正流程 （四）由于医护人员工作疏忽导致信息错误的，对相关责任科室和责任人按医护质量考核扣罚。 （五）建议医教部组织医疗科、质管科、门诊部、病案室、信息科等相关部门召开协调会，进一步完善此流程。 成 效 住院登记处规范了入院登记流程 加强医务人员对患者信息的反复核对 住院登记处严格24h内信息的更改 信息科、病案室规范72h内患者信息的更改 实行不良事件报告制度存在的困难 ？工作人员对报告制度的顾虑 ？质量团队组建方式 ？质量管理委员会职能的高效发挥 有领导的支持，我们的工作将做的更好！ * * 【1】张鸿明.参与WHO世