房颤管理(最终版)(1).pptVIP

复律的抗凝原则 肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素 药物转复为窦律后 华法林（4W） 静注肝素 药物转复为窦律后 食管超声 华法林(INR2.0-3.0) 房颤持续时间不明或≥48h （3W） 心房无血栓 紧急转复 左心耳封堵术 左心耳封堵适应症 ①房颤时间＞3个月，持续性、永久性房颤（非风湿性瓣膜病所致）； ②＞18岁（建议≥ 75岁[1]）； ③CHADS2-VAS评分≥2分； ④HAS-BLED评分≥3分； ⑤可长期服用氯吡格雷和阿司匹林； ⑥有华法林应用禁忌证或无法长期服用华法林。 左心耳封堵 “率与律”之争 人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。 “率与律”之争 但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也有些患者会房颤复发，但因为用药后（尤其用胺碘酮）没有症状而未引起医生与患者的关注。 控制心室率 目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。 室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。 * 控制心室率的标准 症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率＜80 bpm）； 左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率＜110 bpm） * 1. β受体阻滞剂 2.非二氢吡啶钙拮抗剂 3.洋地黄 4.上述药物无效时：胺碘酮 5.决奈达隆 控制心室率药物 胺碘酮 2014美国指南：? 1、静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B） 2、当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C） 3、合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B） 4、胺碘酮控制房颤患者心室率的地位降低 房颤的筛查 一、房颤筛查对象： 1) ＞65 岁的患者，可以考虑进行筛查； 2) TIA 或者卒中患者； 3) 植入起搏器的患者，程控时需要关心 AHRE； 4) 高血压、冠心病、瓣膜病、甲亢、心脏外科术后、慢性阻塞性肺通气功能障碍等疾病患者。 房颤的筛查 临床评估-症状和病史 1.心排血量可减少25%以上。 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21％无症状。 3. 心绞痛、心衰、晕厥。 临床评估-症状和病史 4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。 风心病房颤患者中60％、非瓣膜病房颤患者中90％以上心源性血栓来自左心耳。 5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久） —有无基础心脏病和可逆因素 —药物疗效 临床评估-体格检查 心律绝对不齐 第一心音强弱不等 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。 临床评估-心电图 心电图： ——心律（证实房颤） ——有无左室肥厚，既往心梗 ——有无预激，束支阻滞 ——测量各心电图参数，判断有无药物作用 ——有无其他心律失常 临床评估-心脏彩超 超声心动图： ——瓣膜情况 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰压 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病 临床评估-其他检查 动态心电图： ——诊断未明确的心律失常 ——评价心室率控制情况 运动试验： ——心室率是否满意控制 ——运动诱发房颤 ——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血 食管超声： ——检测有无左房血栓 ——指导转复 电生理检查： ——了解宽QRS心动过速的机制 ——了解起始心律失常 ——是否可进行消融治疗 房颤治疗新策略： 1.抗凝治疗：升为第一位2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因 房颤的治疗目标及策略 抗凝（抗栓）治疗 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍； 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。 中国房颤抗凝治疗现状 CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者： 欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。 全球华法林INR（国际标