NSAID不良反应与预防.ppt

非甾体类抗炎药的不良反应与预防 浙江大学医学院 陈季强 前 言 非甾体类抗炎药(也称为非类固醇抗炎药, NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs)是一类临床应用十分广泛的处方药和非处方药。 在美国, 一年中超过1亿5千万张NSAIDs的处方用于治疗各种急、慢性疼痛或风湿性疾病, 每年有20万例患者由于NSAIDs引起并发症, 死亡率≥10%。 虽然在过去的30年中, 许多临床研究和药品上市后评估对NSAIDs的疗效和毒性进行了广泛的考察, 但目前对于这些不良反应的严重性和发生率仍缺乏足够的定量数据。 在所有的NSAIDs的不良发应中, 比较容易受关注的是那些危及生命的严重不良反应, 诸如上消化道出血、肝肾毒性等。 而某些不良反应如头痛、认知功能障碍、皮肤过敏反应等虽然不甚严重, 但是也常使患者不得不停止治疗, 很大程度上影响了NSAIDs的治疗效果。 因此, 有关NSAIDs的不良反应的发生机制、风险因素、病理生理变化和药品经济学一直是近年来该领域研究的重点。 一、NSAIDs的不良反应 本报告的主要内容 一、NSAIDs的不良反应 1. 胃肠道不良反应 2. 肾脏损害 3. 血液系统不良反应和对血小板的影响 4. 对血压的影响 5. 其他系统的不良反应 6. 妊娠期对孕妇或胎儿的不良反应 7. 有关不良反应的药品经济学研究 一、NSAIDs的不良反应 1. 胃肠道不良反应 长期使用NSAIDs, 有35%~60%的患者会出现胃、十二直肠糜烂, 有10%~25%的患者出现胃、十二指肠溃疡, ＜1%的患者可出现严重的并发症, 如出血或穿孔。 其原因除了与抑制前列腺素(prostaglandin, PG)合成有关外, 还与抑制生长因子有关。 一般认为, 对乙酰氨基酚的胃肠道不良反应较小, 比绝大多数NSAIDs均相对较轻。 在NSAIDs中, 布洛芬风险最低, 吡罗昔康风险最高, 而萘普生、双氯芬酸和舒林酸的风险与阿司匹林相同, 居于两者之间。 NSAIDs胃肠道反应的风险因素包括: 年龄, 消化性溃疡和胃肠道出血, 以及有无NSAIDs不耐受等。 年龄: 在50岁以下的服用NSAIDs的人群中, 由NSAIDs引发溃疡的住院比率＜1‰, 但50岁以上的人群该比率为2‰~6‰ 。 在另一组类风关患者人群中进行的临床研究显示, 由于急性胃肠道不良反应引起的住院率或死亡率从63岁以下的3‰上升至65~75岁的19‰, 以及75岁以上的42‰ 。 消化性溃疡病史: 在两个临床研究报告中, 既有胃溃疡史, 又使用NSAIDs的患者, 胃肠道并发症的风险率是普通人群的14~17倍, 若＞65岁人群的溃疡发病率为4‰的话, 那么该年龄段人群中有溃疡病史、并且使用NSAIDs的患者, 其溃疡病的发生率在6%~7%, 这一估计与其他研究报道的每年4%~8%的发病率相一致。 其他因素: 如住院、残疾程度、心脏病病史、吸烟和酗酒与消化性溃疡的关系则不明确。 2. 肾脏损害 NSAIDs能阻断环氧化酶(cyclooxygenase, COX)合成PG, 因此会影响肾血流、肾脏上皮内细胞液、离子转运以及肾内激素产生的调控作用。 在正常生理状态下, 肾脏的PG合成率很低, 但当病理情况下, 特别是在血液动力失稳态后, PG合成会大量增加, NSAIDs可抑制PG的合成, 从而对肾脏产生明显的不良作用。 同时血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、血管加压素和交感神经活动增加等因素的增加进一步抑制了PG合成。 下面我们从六个方面进行讨论。 (1)急性肾衰 由于血管阻力不断增加, 肾血流下降导致肾小球滤过率下降从而引起急性肾衰。急性肾衰起病很急, 出现少尿和钠离子排出减少, 停用NSAIDs后, 急性肾衰可以很快恢复。 大多数的NSAIDs都可能引起急性肾衰, 但某些类型的NSAIDs引起肾衰的可能性较小, 其主要原因是肾脏能将这些NSAIDs转变成无活性的代谢产物。 吲哚美辛引起急性肾衰的风险最高, 萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康和布洛芬也能引起急性肾衰。 急性肾衰的常见危险因素主要是: 出血、电解质丧失和低蛋白血症可引起的血浆容量下降, 从而使循环内血管收缩因子的释放, 以维持一定的血压和血管阻力, 致使局部组织血液供应明显不足。此时, PG释放, 有反向调节这些收缩因子的作用, 以保证肾脏血流。 而NSAIDs阻断这一反向调节作用, 因