8版内科学—肝硬化.pptVIP

诊断内容 确定有无肝硬化 寻找肝硬化病因 肝功能评估 鉴别诊断 引起腹水和腹部膨隆的疾病 肝大 并发症 肝硬化 结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 卵巢囊肿 病 史 体 征 B 超 腹 水 肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、 腹水 漏出液 结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液 结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液 妇科病病史 鼓音区在腹部 两侧 巨大囊肿 囊肿液 腹水的鉴别诊断 鉴别诊断-并发症 上消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征 肝肺综合征 治 疗 一） 保护或改善肝功能 二） 门脉高压及其并发症治疗 三） 其他并发症治疗 四） 手术 五） 患者教育 ◆免疫性疾病 病 因 ◆药物或化学毒物 ◆寄生虫感染 病 因 KF环 ◆遗传代谢性疾病： 铜代谢紊乱 （肝豆状核变性） 血色病（铁沉积） a1-抗胰蛋白酶缺乏症 病 因 营养障碍 隐源性肝硬化 肝细胞坏死 肝细胞结节状再生、纤维组织增生 假小叶形成 肝内血循环紊乱 门静脉高压、肝功能减退 发病机制 病 理 大体形态 正常肝脏 肝硬化 病 理 组织学—正常肝小叶被假小叶取代 正常肝组织 cirrhosis 病 理—分型 小结节性肝硬化 大结节性肝硬化 大小结节混合性肝硬化 临床表现 临 床 表 现 代 偿 期: 失代偿期: 肝功能减退 门静脉高压 两期分界不清 肝、脾轻度肿大 肝功正常或轻度异常 乏力、纳差、 腹胀、腹泻 代偿期 症 状： 体 征： 实验室检查： 失代偿期-肝功能减退 全身症状： 消化道症状： 消瘦 乏力 黄疸 纳差、厌食、腹胀、腹泻 失代偿期-肝功能减退 出血和贫血 鼻出血 牙龈出血 皮肤紫癜 胃肠道紫癜 失代偿期-肝功能减退 内分泌失调： 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 皮肤色素沉着 肝病 面容 失代偿期-门脉高压 腹水 门-体侧枝循环开放 脾大 腹水 是肝硬化最突出的表现 腹水、脐疝形成 BUS：液性暗区 腹水形成机制 门静脉高压 有效循环血容量不足 低白蛋白血症—血浆胶体渗透压下降 醛固酮 、抗利尿激素 等 失代偿期-门脉高压 脾大 门-体侧枝循环开放 失代偿期-体征 并发症 并发症 上消化道出血 胆石症 感染 门静脉血栓形成 电解质和酸碱平衡紊乱 肝肾综合征 肝肺综合征 原发性肝癌 肝性脑病 上消化道出血 食管胃底静脉曲张出血—最常见 消化性溃疡和急性出血糜烂性胃炎 门静脉高压性胃病 并发症 胆石症 胆汁酸减少，降低胆红素和胆固醇的溶解性 免疫功能降低，易胆道感染 慢性溶血，胆红素增加 雌激素抵抗胆囊收缩素、胆囊排空障碍 并发症 感染 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 胆道感染 肺部、肠道及尿路感染 并发症 门静脉血栓形成或海绵样变 剧烈腹痛 脾迅速增大 顽固性腹水 肠坏死 消化道出血 肝性脑病 并发症 ◆电解质、酸碱平衡紊乱 低钠 低钾、低氯 代碱 并发症 肝肾综合症（HRS） 少尿、无尿 氮质血症 稀释性低钠血症 并发症 肝肾综合症（HRS） 诊断标准： 1、肝硬化合并腹水； 2 、急进型血肌酐 2周内升高超过2倍，或226umol/L ,缓进型血肌酐133umol/L； 3 、停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后，血肌酐没有改善； 4、 排除休克； 5、 近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗； 6、 排除肾实质性疾病 并发症 严重肝病 肺血管扩张 发绀、杵状指 呼吸困难 三联征 低氧血症 肝肺综合征(HPS) 并发症 原发性肝癌 肝性脑病 并发症 诊断和鉴别诊断 血常规 肝功能 免疫功能 腹水检查 贫血 脾亢时 WBC 血小板 ALT AST 胆固醇酯 A A/G倒置 PT延长 TBIL DBIL I、III、IV型 胶原 肝炎病毒标 记（+） AFP 血清自身抗体（+） 漏出液 自发性腹膜炎：渗出液或中间型 血性：癌变 实验室检查 辅助检查 辅助检查 影像学检查： X线、B超、CT、MRI 内镜检查： 6、 排除肾实质性疾病，如尿蛋白500mg/d，或超声探及肾实质性病变。 * 肝肺综合征：是指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关，而无原发心肺疾病。 发病的关键是肺内血管扩张，毛细血管、小动脉、小静脉管壁增厚，导致通气/血流比例失常，氧弥散功能障碍及肺内动静脉分流，最终引起低氧血症。 诊断依据：慢性肝病患者具