暴发性心肌炎.ppt

病例二 1、患儿，男，7岁2月，因“咳嗽、低热伴腹痛4天”入院。4天前无明显诱因下出现咳嗽，不剧，连咳数声，伴低热，最高38.3℃，伴腹痛，位于脐周部，阵发性，能忍受，无腹泻，无气促，无恶心呕吐，无抽搐，曾在当地医院考虑为“上感”予以“感冒药”治疗（具体不详），今下午起出现面色苍白，自诉无力，急来我院，拟“上呼吸道感染、心肌炎”收入。既往史无明显的活动受限。 2、入院查体：T 36.9℃，P98次/分，R22次/分，BP68/36mmHg，SPO296%，体重 25Kg，神志清，精神软，面色苍白，咽红，双扁Ⅱ°，心率98次/分，律齐，心音尚有力，两肺呼吸音清，腹软不胀，肝肋下3cm，脾未及，双下肢无水肿，四肢末端涼，CRT5s，神经系统阴性。 诊断？接下来的治疗？ 诊治经过： 1、入院诊断：爆发性心肌炎。立即予以心电监护，吸氧，NS 10ml/kg，快速补液，大剂量甲基强的松龙冲击，丙种球蛋白针，大剂量Vitc ，利巴韦林，多巴胺升压，米力农强心等治疗，检查急诊心肌酶谱，CTn-I，血气分析、血常规、生化等，床边胸片 2、血常规 WBC4.86×109,N 67%，Hb 112g/L，PLT 321×109 ，CRP13mg/L 急诊生化：K+4.12mmol/L，Na 138mmol/L，ALT 55IU/L 心肌酶谱：CK 92 IU/L，CK-MB 26IU/L，CTn-I 0.6ng/l 血气分析：PH 7.34, PCO2 22.4mmHg,PO2 123mmHg,Hco312.6mmol/L，Tco2 13.6mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao2 99.6%，乳酸8.4mmol/L 胸片：未见明显的斑片状阴影，心影增大 3、经治疗后BP98/67mmHg，CRT＜2s，面色转红，精神好转，心率在80—110次/分，但4小时后患儿逐渐出现气促，需氧量增加的情况下SPO2下降至90%以下，转ICU机械辅助通气 4、治疗效果评价？诊断有问题吗？需要进一步做什么检查？ 问题：为什么心率不快？治疗效果是不佳的， 床边心脏彩超提示室壁运动减弱，心室扩大EF39%,FS21% 修正诊断: 1、心力衰竭 2、扩张型心肌病 转归：转院至上海儿科医院，确诊扩张型心肌病，3个月后死亡 早期识别 2、以心外症状为首发表现而精神萎靡者 暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿,若同时伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎的可能。 病例学习 三 患儿，女，14月，因“呕吐、腹泻4-5天，抽搐1次” 查体：T 36.2℃，P280次/分，R50次/分，BP74/56mmHg，SPO289%，精神软，面色苍灰，口唇干，皮肤弹性差，心律齐， 280次/分，无杂音，两肺无殊，腹软，肠鸣音活跃，全身皮肤可见花纹斑，四肢末端凉，CRT4s。 WBC 13.5×109，N36.8%，PLT 291×109，CRP＜0.5mg/l，CK385IU/L,CK-MB132IU/LCTn-I4.94ng/l。K+ 1.78mmol/L，心脏彩超未见明显结构异常，EF 60%、FS30%，心电图：室性心动过速。 治疗：利多卡因10mg IV st 治疗 治疗目标： 维持患儿正常的心输出量, 以保证正常的组织灌注。 治疗 一、 一般治疗 二、 营养心肌治疗 三、 心功能不全的治疗 四、 心源性休克的治疗 五、 严重心律失常的治疗 六、 人血丙种球蛋白治疗 七、 肾上腺皮质激素治疗 八、 抗病毒治疗 九、 机械通气 十、 机械辅助支持 治疗（一）：一般治疗 心电、血压监护 记录24小时出入量 吸氧 烦躁时镇静 告病危 控制静脉入液量和速度 治疗（二）：营养心肌治疗 大剂量维生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 分钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。 磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟内静脉滴注。 果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴 辅酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服 治疗（三）：心功能不全的治疗 多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农： 在此时应用是非常有益的,因为它们能够在强心的同时,还降低心脏负荷。多巴胺 5μg/ ( kg.min) 静脉输入。米力农负荷量 25～75ug/㎏，5~10分钟缓慢静注，以后每分钟0.25～1.0ug/㎏维持，每日最大剂量不超过1.13m