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保护性肺通气策略 山东省中医院 孔立 保护性肺通气策略(LPVS) 针对呼吸机相关性肺损伤 (ventilator associated lung injury，VALI)， 诸如气压伤( barotrauma)、 容量伤(volutrauma )、 生 物伤(biochemostric trauma)、 剪切力伤(shear stress trauma)等 提出了一系列保护性肺通气策略(lung protective entilatory strategy，LPVS) 保护性肺通气策略(LPVS) PEEP 最早被采用，可谓是 LPVS 的第一个里程碑； 低 Vt，高 PEEP，可容许性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC) 等，是 LPVS 的第二个里程碑; 针对治疗ALI/ARDS，ARDS 广泛性、小灶性肺不张或肺泡萎陷( collapse)引起的肺容量减少、Qs/Qt 增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的肺开放(open lung) /复张(recruitment)策略(recruitment maneuvers，RMs），是 LPVS 的第三个里程碑。 PEEP PEEP 被提出和应用于临床己 40 多年，以往强调的是纠正缺氧，而并不是 LPVS。 PEEP 能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减少 Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。 目前，PEEP 也是 RMs 中不可缺少的措施。 自人类使用 PEEP，就是实施 LPVS 的开始。 多年来，争论的焦点不是 PEEP 纠正缺氧的作用， 而是最佳 PEEP 的选择。 最佳 PEEP 多数学者认为，能改善氧合，但却不增加 VALI 的 PEEP，是最佳 PEEP 水平。理论上解释容易，实际操作过程中很难界定。 多数情况下，还是按照 FiO2≤60%条件 下，使 PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低 PEEP，为最佳 PEEP。 随病情或病程的发展，严 重程度不同，最佳 PEEP 水平也不同。 最佳 PEEP 有学者主张依据压力-容积(P-V)曲线吸气支下拐点(lower inflection point， LIP) 上 2--3cmH2O，作为最佳 PEEP 设置的依据。 实际应用过程中，很多患者 P-V 曲线上 LIP 不明确， 或者即使明确，按照上述方法设置的 PEEP 水平，临床疗效并不满意。 因此，最佳 PEEP 选择， 一直是令人困惑的难题。但作为 LPVS 的措施之一，PEEP 的作用不容质疑。 高 PEEP 与低 VT 高 PEEP 与低 VT 降低 ARDS 病死率的提出，对传统的观念提出了挑战。 与以往 PEEP 控制不大于 15cmH2O 和 VT 设置在 10--12ml/kg 相比，PEEP≥15--40cmH2O 和 Vt 4--6ml/kg，6--8ml/kg等高 PEEP 与 低 VT 的观念曾经被质疑。 然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值， 越来越多的学者信服和使用了这一策略，高 PEEP 与 低 VT 成为普遍被应用的 LPVS，正在临床普及与推广。 高 PEEP 有学者主张，PEEP 可以高达20--25cmH2O;还有学者主张，PEEP 甚至可以高达40cmH2O。 我们体会，PEEP 设置的原则还是宁低勿高，一般以能纠正缺氧的最低 PEEP;需要时，可以在严密监测下，逐渐提高 PEEP 水平，直至 20--25cmH2O。 即便大量临床与基础研究已经证实， 高 PEEP 的危害不像人们以往想象中的那样大，但还是要注意预防对血流动力学和肺组织的影响 。 低 VT 低 VT 的观念比较容易被接受，因为设置 VT 为 4--6ml/kg 或 6--8ml/kg，一般并不影响缺 氧的纠正;偶尔有 PaC02 增高，大多能通过延长呼气时间而得以纠正。 即便 PaC02 增高一时难以纠正，鉴于 PHC 的观念，也可以接受。 ARDS的肺保护性通气策略 PHC PHC 是指在呼吸机治疗期间，为了治疗的目的和防止机械通气并发症，即为避免气压-容量伤，故意限制气道压或潮气量，允许 PaC02 逐渐增高50mmHg，但不一定必须伴随发生酸血症。 PHC时， PaC02 水平大多在50-100mmHg，最好在70-80mmHg以内。 PHC实施方式 1、容控时选用小潮气量（VCV） 设置吸气潮气量4～7ml/kg 2、压控时限制峰压（PCV） 造成呼气潮气量4～7ml/k