超声在动静脉内瘘术前后的应用.ppt

血透患者自体动静脉内瘘（AVF）彩色多普勒超声应用评价 宣城市人民医院 汪 炜 大纲 上肢动静脉解剖 动静脉内瘘的临床应用 动静脉内瘘术前血管超声评价 动静脉内瘘术后效果超声评价 上肢动静脉解剖 上肢动脉的主干包括锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉及尺动脉； 左锁骨下动脉从主动脉弓直接发出，右锁骨下动脉发自无名动脉。锁骨下动脉主要分支是椎动脉及乳内动脉，随后穿过锁骨和第一肋间隙成为腋动脉。 肱动脉在肘部分成桡动脉及尺动脉，桡动脉走行于前臂的外侧至腕部并与掌深弓相连接，尺动脉走行于前臂的内侧至腕部与掌浅弓相连接 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 上肢深静脉走行伴随动脉； 浅静脉解剖（1） 头静脉、贵要静脉、肘正中静脉和前臂正中静脉 头静脉起于手背静脉网桡侧，沿前臂桡测向上行，在肘窝偏外侧经肘正中静脉与贵要静脉相交通，然后沿肱二头肌外侧向上行，注入腋静脉或锁骨下静脉，偶尔汇入颈外静脉。 浅静脉解剖（2） 贵要静脉起于手背静脉网尺侧，逐渐转至前臂屈侧，行至肘窝出接收正中静脉，然后沿肱二头肌内侧间沟上行至上臂中点的稍下方，向上伴随肱动脉的内侧行至大圆肌下缘高度，与肱静脉汇合后形成腋静脉。 浅静脉解剖（3） 肘正中静脉：粗而短，变异较多，通常在肘窝出连接贵要静脉及头静脉； 前臂正中静脉：引流手掌面的静脉，沿前臂的内侧上行，汇入贵要静脉或肘正中静脉。 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 雨雾 透析用动静脉内瘘是指将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经一段时间“成熟”后，表浅静脉动脉化，可用于血液透析穿刺，反复建立体外血液循环。透析穿刺：主要是利用动静脉之间的压力差，动脉压力高，使得血液在不需要外力的情况下进入透析机器，透析后血液经静脉回流入血管，保证血容量的稳定。 透析为什么要造瘘？（1） 血液透析时，人体的血液需迅速进入透析器内，经洗净后再流回体内。 浅部静脉容易穿刺，但由于静脉血流速度太慢，血流量难以达到透析的要求；动脉血流量大，可满足血透要求，但部位较深，穿刺难度大且不易反复使用。因此需要进行手术将动脉与浅部静脉连接起来，医学称之为动静脉内瘘手术，这样浅表静脉里流的是动脉血，使血流量达到透析的要求。 透析为什么要造瘘？（2） 常用的动静脉内瘘手术分为自体动静脉内瘘和移植血管动静脉内瘘。 自体动静脉内瘘即直接将自体浅部静脉和动脉吻合，血透时，穿刺于浅静脉，临床上首选将前臂桡动脉和头静脉吻合。 而当患者自身没有合适的浅部静脉可供穿刺或者患者过于肥胖，浅静脉位置较深无法穿刺则可行移植血管动静脉内瘘手术。即将一段移植血管埋于皮下，两端分别连接于自体动、静脉，血透时，穿刺于移植血管即可。 超声检查的优点 1）超声检查具有无创、可靠、简便的优点，是动静 脉内瘘术前首选的 无创检查方法。 2）临床需求： 通过术前超声检查确认手术侧远端供血充分，且尺桡动脉两支均功能良好；静脉通畅并有足够的直径及长度以满足成熟后供透析穿刺使用。 超声对于评价血液透析患者所面临的血管问题极有帮助，它比物理检查可显示更多的血管细节，在建立通路前仔细了解动静脉解剖，可提高用于建立自体动静脉内瘘的静脉的显示率，对血管进行描画，选择功能良好的血管，减少手术失败的几率。 相反，术前术后的局部血管造影不仅可能引起静脉炎或造影反应，且价格昂贵、有创，因此超声检查显得更加重要。 对于造瘘失败，无论是自体或者移植物内瘘，超声可以用来判定动静脉内瘘不成功的潜在原因。超声还可以对已透析使用的内瘘进行评价，对所出现的并发症给予诊断，为治疗处理提供信息。 前臂动脉及静脉的检查 包括管径、管壁内中膜情况、管腔通畅与否、走行状况、有无畸形变异及位置、有无侧支及位置、血管的扩张能力，对拟手术段动静脉距离给予提示，为临床科医生选择做瘘的位置提供参考信息。 走行：选择走行直、分支少，易于吻合、成熟后利于穿刺的动静脉。 内径：不用止血带，动脉内径大于1.6mm，动静脉瘘的成功率高，小于1.6mm，则手术难度增大，且动静脉瘘成熟时间被延长；（但动脉本身的扩张能力亦有一定影响，尤其是高龄、动脉粥样硬化、血管性疾病患者等），应用反应性充血检查评价前臂动脉有一定意义 内中膜：测量内中膜厚度，观察有无斑块，标明斑块位置及大小，为手术位置的选取提供信息，严重钙化可能导致接口手术失败 反应性充血（血管扩张能力）检查 怀疑动脉扩张能力受限者，行反应性充血（血管扩张能力）检查： 方法——-受检侧上肢握拳2分钟，然后松开，探测动脉血流的频谱变化，此时的动脉频谱有三相高阻波形变成两相低阻波形（反向血流消失