肠外营养的合理应用.pptVIP

2017-9-16 肠外营养的合理应用 内 容 肠外营养的处方设计 适应症、禁忌症、并发症 定义及分类 特殊病人的个体化配方原则 常见问题 注意事项 定义及分类 肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。 肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。 目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠外营养（TPN）长期健康生存。 1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。 肠外营养适应症 强适应症 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重度急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者） 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻 中适应症 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 弱适应症 临床肠内及肠外营养操作指南（草案），中华外科医学会临床营养支持学组，2007. 需营养支持 胃肠功能 口服营养补充、肠内营养 有 肠外营养 无 营养评估 不需 营养支持 营养风险筛查与评估方法 营养风险与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效益比以及生活质量等临床结局密切相关。 目前常用的营养筛查工具包括： 主观全面评定（SGA）、 微型营养评定（MNA）（注:适用于老年患者/社区人群）、 营养不良通用筛查工具（MUST）（注:适用于社区）、 营养风险筛查（NRS-2002）（注:适用于住院患者）。 老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识.中华医学会肠外肠内营养学分会.2013. 营养风险筛查与评估方法 2008年中华医学会肠外肠内营养指南推荐NRS-2002作为住院患者营养风险筛查工具，NRS-2002评分≥3表示存在营养风险，＜3则无营养风险。 NRS-2002内容包括3各方面： ①营养状况受损评分(0~3分)； ②疾病的严重程度评分(0~3分)； ③年龄评分(≥70岁者，加1分)，总分为0~7分。 营养风险筛查与评估方法 1.疾病状态 分数 若“是”请打勾 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 1 腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤 2 颅脑损伤、骨髓移植、加护患病（APACHE＞10分） 3 2.营养状态 3个月内体重减轻＞5%或最近1个星期进食量（与需求量相比）减少20%~50% 1 2个月内体重减轻＞5%或BMI18.5~20.5最近1个星期进食量（与需求量相比）减少51%~75% 2 1个月内体重减轻＞5%(或3个月内体重减轻＞15%)或BMI＜18.5(或血清白蛋白＜35g/L)最近1个星期进食量（与需求量相比）减少76%~100% 3 3.年龄 年龄≥70岁（＜70岁为0分） 1 营养风险筛查评估结果 肠外营养禁忌症 胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者 需急诊手术、术前不可能实施营养支持者 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 肠外营养并发症 代谢性并发症 原因 低血糖 外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖 高血糖、高渗性非酮性昏迷 输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够 肝功能损害 葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源） 电解质紊乱，微量元素缺乏 胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足 必需脂肪酸缺乏 采用单能源，未补充脂肪乳剂 血清氨基酸谱不平衡 应用特殊氨基酸制剂 胆汁淤积、结石 消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素分泌减少 肠屏障功能减退 肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏 肠外营养并发症 技术性并发症 原因 空气栓塞 插管时深吸气或导管脱出 导管折断、大血管损伤 操作不熟练或导管材料质量不高 败血症 导管或TPN液污染 血、气胸及神经损伤 穿刺不当，误入胸膜腔 肠外营养的处方设计 肠外营养液配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些