动静脉内瘘的设计.ppt

通路血管的预先保护 慢性肾衰竭的诊断一旦明确，就要开始保护通路血管。长期血管通路主要建立在上肢，因此，应避免双侧上肢的动静脉穿刺（确需在上肢输液时可穿刺手背静脉）、置管和侵入性的监测。 对血管条件较差的患者可提前进行束臂锻炼。 对于已经住院的患者，应用记号笔标记上肢血管，并在床头设立注意保护血管的卡片。 对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗。 内瘘术式选择原则顺序 头静脉-桡动脉端侧吻合 头静脉-桡动脉端端吻合 头静脉-桡动脉侧侧吻合 为什麽糖尿病患者难以 建立有效的血管通路？ 动脉硬化—动静脉内瘘建立困难 血脂紊乱与高凝—血管通路血栓形成 感染倾向—血管通路感染 血管内膜增生—吻合口狭窄 糖尿病患者血管通路的设计与维护 尽早开始双上肢血管及中心静脉血管的保护； 及早建立动静脉内瘘，避免中心静脉插管； 做通路前控制好血压、血糖、血脂； 术前除常规检查与准备外，X线检查很有必要； 围手术期预防性使用抗生素； 首选自体动静脉内瘘，次选人工血管移植内瘘，最后选半永久性中心静脉插管； 动脉切口应避开动脉硬化明显处，并在其近心端吻合； 术后根据凝血情况可常规使用抗凝、抗纤维化治疗； 内瘘成熟期更长，一般大于3个月； 内瘘穿刺或连接中心静脉插管时严格无菌操作。 大隐静脉前臂U形移植内瘘 大隐静脉前臂J形移植内瘘 取出的大隐静脉 前臂U形大隐静脉移植内瘘 肥胖患者处理策略 —静脉表浅化 内瘘功能锻炼法 移植血管内瘘主要术式 * 第三军医大学西南医院肾科 动静脉内瘘的设计 西南医院肾内科 彭侃夫 移植血管内瘘 自体血管 尸体血管 异种血管 人造血管 自体动静脉内瘘 原位内瘘 转位内瘘 动静脉内瘘分类 建立动静脉内瘘的时机 NKF-K/DOQI（2006年）指南： 病人一年内需要血液透析治疗或：糖尿病患者Ccr25ml/min 、 Scr4mg/dl；非糖尿病患者Scr6mg/dl、Ccr15ml/min 。 我们建议： 1. 临床症状明显，支持治疗难以控制，不论Scr或Ccr多高 ； 2. 根据病情进展，预计在半年内需血液透析的患者； 3. 非糖尿病患者Scr6mg/dl或Ccr15ml/min ，不论有无症状； 4. 糖尿病患者Scr4mg/dl或Ccr25ml/min ，不论有无症状。 内瘘成型术前血管检查 询问病史 1 物诊：触诊、Allen实验 2 超声多普勒 3 MRI或者CTA 4 血管造影 5 肢体X线检查（糖尿病） 6 腕部内瘘 （Brescia-Cimino内瘘） 前臂静脉转位内瘘 肘部内瘘 移植内瘘 动静脉内瘘成形术吻合方式 吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用6- 0~8-0 血管缝合线。 术 式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合（√） 3. 侧-侧吻合 移植血管内瘘适应症 1. 血管纤细不能制作自体内瘘; 2. 自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管 耗竭; 3. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严 重破坏; 4. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。 移植血管种类 1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、 脾动脉、肱动脉、胎盘脐静脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管：PTFE 移植血管内瘘术式与并发症 主要术式： 1. “J” 型（直桥式） 2. “U” 型（襻型） 主要并发症： 1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿 自体大隐静脉 * 第三军医大学西南医院肾科