(指南解读)中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床-应用指南(1).pptVIP

II 抗菌药物的调整 调整具体方案： 患者类型 调整方案 对于初始经验性治疗过程中，如果使用碳青霉烯疗效不佳的患者（除了考虑真菌和耐药革兰阳性球菌感染以外，还要考虑对碳青霉烯的革兰阴性细菌（包括非发酵菌）感染的可能性 真菌—伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑 非发酵菌—如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦等。 KPC、鲍曼不动---替加环素 正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临床症状在48小时内无好转 应该住院重新评估，并开始静脉应用广谱抗菌药物治疗。 应用广谱抗菌素治疗4-7d后仍有持续或反复发热的高危患者和预计中性粒细胞缺乏持续＞10d的患者 加用经验性抗真菌治疗。 接前 II 抗菌药物的调整 经验性抗菌治疗2-4d后的患者治疗流程： 经验性抗菌治疗2－4d后 低危 高危 持续性发热 病情不稳定 对新发或感染恶化部位检查和再次CT及MRI检查 感染恶化处培养/活检/引流 评估给药剂量和抗菌谱是否适当 考虑添加经验性抗真菌治疗 对血流动力学不稳定患者扩大抗菌谱 无法解释的发热 无法解释的发热 确诊感染 热退 培养阴性 住院（如果为门诊患者），静脉应用广谱抗菌素治疗 持续性发热 病情稳定 热退 培养阴性 根据培养结果和/或感染部位更改抗菌药物 经验性治疗不变 对感染部位进行评估 持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC＞0.5×109/L或更高 持续口服或静脉应用抗菌药物直至ANC＞0.5×109/L 对于确诊的感染，持续应用抗菌药物7-14天或更长，直至ANC＞0.5×109/L。 有效 无效 临床状况 疗程 有临床或微生物学感染证据的患者 疗程取决于特定的微生物和感染部位 如存在深部组织感染，心内膜炎，化脓性血栓性静脉炎或接受适当抗菌治疗拔除导管后仍有持续性血流感染＞72小时的患者 抗菌药物疗程需要4周或至病灶愈合、症状消失 由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染 在拔除导管的同时全身应用抗菌治疗至少需要14天 Hans-Heinrich Wolf Malte Leith?user Georg Maschmeyer Central venous catheter-related infections in hematology and oncology Ann Hematol 2008；87:863–876 适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至ANC≥0.5×109/L），如临床需要，用药时间可再延长。 III 抗菌药物治疗的疗程 临床状况 疗程 对耐甲氧西林凝固酶阳性的金葡菌败血症 糖肽类、利奈唑胺等治疗至少14天，合并迁徙性病灶者还要适当延长 对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌败血症 体温正常后需持续抗菌药物治疗5-7天1 对无法解释的发热患者 建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在ANC≥0.5×109/L时停药。 如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者 可以考虑执行预防性用药方案直至血细胞恢复2。 Linda S. Clinical Infectious Diseases 1997; 25:247–59. Raad II, Escalante C, et al. Cancer 2003; 98:1039–47. III 抗菌药物治疗的疗程 接前 IV 抗菌药物的预防性应用 右边情况高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药。 预计出现严重的中性粒细胞缺乏（ANC ≤ 0.1×109/L） 中性粒细胞缺乏持续时间较长（超过7d） 疗程 最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，为了更好的预防效果，推荐从中性粒细胞缺乏开始应用至ANC0.5×109/L、或出现明显的血细胞恢复的证据。 注意事项 长期预防性用药将可能导致细菌耐药性增加。 通常不推荐在氟喹诺酮预防性用药中加用抗革兰阳性菌药物。 对于预期中性粒细胞减少＜7天的低危患者，不推荐预防性抗菌用药。 中性粒细胞缺乏发热应注意的问题 Ⅰ. 危险评估的作用及发热和中性粒细胞减少高危和低危患者的识别 Ⅱ. 初次评估期间应做的特殊检查和培养 Ⅲ. 适合中性粒细胞减少发热患者的经验性抗菌治疗方案及其治疗场所 Ⅳ. 发热和中性粒细胞减少期间更换抗菌药物的时机及更换方法 Ⅴ. 经验性抗菌治疗疗程 Ⅵ. 抗菌药物预防给药的时机及用药种类 Ⅶ. 经验性应用抗真菌治疗的作用及抗真菌用药种类 Ⅷ. 支持治疗 Ⅸ. 预防性抗病毒治疗的作用及中性粒细胞减少患者呼吸道病毒的诊断与治疗 Ⅹ. 造血生长因子（G-CSF或GM-CSF）在发热和中性粒细胞减少治疗中的作用 Ⅺ. 中性粒细胞减少患者导管相关感染的诊断及治疗 Ⅻ. 治疗发热性中性粒细胞减少患者时应采取的环境保护措施及病