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恶性肿瘤血栓的预防与护理 主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理 主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理 肿瘤与血栓 恶性肿瘤-----获得性高凝状态 VTE是恶性肿瘤的常见并发症,发生率为4-20% 血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原因的第二位 据报道分析,男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血栓形成,女性为妇科肿瘤,如子宫内膜癌和卵巢癌 肿瘤治疗与血栓 1. 外科治疗是血栓形成的危险因子 肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显高于非肿瘤患者,其中增加深静脉血栓(DVT)危险约2倍,增加肺静脉血栓(PET)危险约3倍 这与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。 肿瘤治疗与血栓 2. 抗肿瘤药物治疗(内科治疗) (1)细胞毒性药物增加血栓发生危险 对血管内皮的急性损伤:如博莱霉素,卡氮芥,长春碱类等 对血管内皮的延迟性损伤:如阿霉素等 降低生理性抗凝因子:如CTX/MTX/5-FU(降低C蛋白和S蛋白水平);L-门冬酰胺酶(降低抗凝血酶III水平) 其他机制 肿瘤治疗与血栓 (2) 激素治疗: 他莫西芬(TAM):因其雌激素样作用能明显增加乳腺癌患者的血栓性疾病 (3)血细胞生长因子治疗: G-CSF,GM-CSF:用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细胞下降。 机理:CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达,导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合 肿瘤治疗与血栓 (4)抗血管生成药物(靶向治疗药物): 贝伐单抗(赫赛汀):主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。 机理:抗肿瘤新生血管形成。 肿瘤治疗与血栓 3. 中心静脉导管(central venous catheters CVC) 穿刺及送管对血管内皮的损伤 留置导管引起的局部血管内膜炎症反应 留置导管使血流滞缓 导管粗细与血管腔内径不匹配 主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理 临床表现 深静脉血栓 主要为下肢深静脉血栓形成,上肢深静脉血栓形成仅占4%左右 上肢深静脉血栓发生率正在不断升高,与深静脉置管、恶性肿瘤、创伤等危险因素相关 临床表现: 患肢肿胀、头颈部及颜面部肿胀 局部疼痛及压痛 浅静脉曲张,颈静脉怒张 呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅内高压症状 下肢深静脉血栓 临床表现 肺栓塞 通常为深静脉血栓形成的合并症。栓子常来源于下肢和骨盆的深静脉,很少来源于上肢、头和颈部静脉 早期血栓松脆,故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高 临床表现: 呼吸困难 胸痛 焦虑 低血压,晕厥 主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理 影像学诊断 DVT PE 静脉超声 多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。 多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像,目前认为血管加压检查评估更权威。 CT扫描 MRI 静脉造影 CT血管造影(CTA) 初步诊断PE的首选成像方法 VQ扫描 肺血管造影(目前很少用) 胸片 实验室诊断 血常规,PTA,APTT 血清肌酐 D-二聚体(D-Dimer) 对确诊PE-DVT价值不大 不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断 肿瘤患者VTE筛选 纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋白降解产物(FDP)升高以及血小板增多 影像学: 超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断 X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断 非药物性 (预防) 间断式气囊静脉压迫(IPC) 弹力袜 Inferior 腔静脉过滤器 药物 (预防和治疗) 普通肝素(UH) 低分子量肝素 (LMWH) 口服抗凝剂 介入治疗 目前主要抗凝药物 普通肝素 需监测APTT,血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90% 严重出血并发症较少,较安全 维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂-磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良 非住院患者抗凝预防 高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗: 腹部或骨盆手术后患者 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素 麻醉时间>2小时 晚期癌症 卧床休息≥4天 患者年龄≥60岁 住院卧床抗凝预防 对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者(卧床≥4天),应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间 成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前,应确认是否有抗凝禁忌 * * * * * * * * * *
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