恶性肿瘤血栓的预防与护理.ppt

恶性肿瘤血栓的预防与护理 主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理 主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理 肿瘤与血栓 恶性肿瘤-----获得性高凝状态 VTE是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为4-20% 血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原因的第二位 据报道分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢癌 肿瘤治疗与血栓 1. 外科治疗是血栓形成的危险因子 肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显高于非肿瘤患者，其中增加深静脉血栓（DVT）危险约2倍，增加肺静脉血栓（PET）危险约3倍 这与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。 肿瘤治疗与血栓 2. 抗肿瘤药物治疗（内科治疗） （1）细胞毒性药物增加血栓发生危险 对血管内皮的急性损伤：如博莱霉素，卡氮芥，长春碱类等 对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等 降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低C蛋白和S蛋白水平）；L-门冬酰胺酶（降低抗凝血酶III水平） 其他机制 肿瘤治疗与血栓 （2） 激素治疗： 他莫西芬（TAM）：因其雌激素样作用能明显增加乳腺癌患者的血栓性疾病 （3）血细胞生长因子治疗： G-CSF,GM-CSF：用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细胞下降。 机理：CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达，导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合 肿瘤治疗与血栓 （4）抗血管生成药物（靶向治疗药物）： 贝伐单抗（赫赛汀）：主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。 机理：抗肿瘤新生血管形成。 肿瘤治疗与血栓 3. 中心静脉导管（central venous catheters CVC） 穿刺及送管对血管内皮的损伤 留置导管引起的局部血管内膜炎症反应 留置导管使血流滞缓 导管粗细与血管腔内径不匹配 主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理 临床表现 深静脉血栓 主要为下肢深静脉血栓形成，上肢深静脉血栓形成仅占4%左右 上肢深静脉血栓发生率正在不断升高，与深静脉置管、恶性肿瘤、创伤等危险因素相关 临床表现： 患肢肿胀、头颈部及颜面部肿胀 局部疼痛及压痛 浅静脉曲张，颈静脉怒张 呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅内高压症状 下肢深静脉血栓 临床表现 肺栓塞 通常为深静脉血栓形成的合并症。栓子常来源于下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈部静脉 早期血栓松脆，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高 临床表现： 呼吸困难 胸痛 焦虑 低血压，晕厥 主要内容 概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理 影像学诊断 DVT PE 静脉超声 多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。 多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。 CT扫描 MRI 静脉造影 CT血管造影（CTA） 初步诊断PE的首选成像方法 VQ扫描 肺血管造影（目前很少用） 胸片 实验室诊断 血常规，PTA，APTT 血清肌酐 D－二聚体（D-Dimer） 对确诊PE-DVT价值不大 　不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断 肿瘤患者VTE筛选 纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋白降解产物（FDP）升高以及血小板增多 影像学: 超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断 X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断 非药物性 (预防) 间断式气囊静脉压迫(IPC) 弹力袜 Inferior 腔静脉过滤器 药物 (预防和治疗) 普通肝素(UH) 低分子量肝素 (LMWH) 口服抗凝剂 介入治疗 目前主要抗凝药物 普通肝素 需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90％ 严重出血并发症较少，较安全 维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良 非住院患者抗凝预防 高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗： 腹部或骨盆手术后患者 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素 麻醉时间＞2小时 晚期癌症 卧床休息≥4天 患者年龄≥60岁 住院卧床抗凝预防 对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床≥4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间 成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌 * * * * * * * * * *