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广州市花都区城镇居民基本医疗保险参保申报表 所属单位： 系（盖章） 参 保 人 基 本 信 息 ﹡姓 名 　 个人电脑编号 ﹡证件 类型 □身份证 □学籍证 □其他 (请注明 ) ﹡证件 号码 ﹡性 别 □ 男 □ 女 ﹡民族 ﹡出生日期 年 月 日 ﹡居住 地址 ﹡户口性质 ﹡户口 所在地 省 市 区 街道/镇 ﹡通讯(邮寄)地址 　 ﹡邮政编码 　 ﹡家庭联系人 ﹡家庭联系电话 ﹡手机号码 ﹡个人身份 (单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本区城镇户籍儿童) □ 其他未成年人(6周岁至18周岁，非本区在校学生的本市城镇户籍居民) □ 中小学生(在本区中小学校全日制就读学生) □ 大中专学生(在本区各类中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生) □ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本区城镇户籍非从业人员) □ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本区城镇户籍居民) 城居免缴人员 (由民政或残联街道部门工作人员填写 可多选，请打√) □ 最低生活保障对象 （证件号码 ） □ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ） □ 重度残疾人员（证件号码 ） □ 社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联部门证明） □ 无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明） ﹡参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度(请打√） （如2008年11月申请， 本年度指2008.7- 2009.6；下年度指2009.7-2010.6） □ 本年度 □ 下年度 缴费 标准 未成年人、在校学生 共160元/人.年，其中个人缴80元/人.年 参保人（代办人）签名： 年 月 日 年 非从业居民 共580元/人.年，其中个人缴480元/人.年 老年居民 共1000元/人.年，其中个人缴500元/人.年 经办机构审核 街道（镇）、学校、民政、残联 经办人签章： 日期： 医保经办人签章： 医保经办机构签章： 日期： 备注：1、已参加职工医保、公费医疗统筹和新型农村合作医疗以及按月领取基本养老金之一的人员，暂不参加城镇居民基本医疗保险。 2、城镇居民医疗保险费按年度收缴。以当年7月1日至次年的6月30日为一个保险年度。 填表说明： 1、所属单位名称填写所属学校班级、街道（镇）或民政、残联部门。 2、户口性质：本市城镇 、本市农村 、外地城镇、外地农村 3、社保机构将通过参保人填报的联系方式告知相关参保信息，请填报人准确填写联系方式。 参保及缴费须知： 1、申请参保人应携带身份证和户口簿的原件和复印件等要求资料，填写完整的《申报表》等相关材料，就相应的参保登记地点办理登记手续。 2、城居免缴人员由民政及残联部门办理参保登记，入托儿童、在校学生由所在托幼机构或学校办理参保登记，其他居民到街道（镇）劳动保障服务机构办理参保登记，每月最后2个工作日暂停办理参保登记业务。 3、广州市花都区地方税务局委托建设银行、工商银行、农业银行广东省分行代为征收居民医保，各参保人需在参保登记次月23日前，通过以上银行广东省分行各营业网点或以上银行广东省分行提供地其他有效途径缴费，详见宣传单。 4、城镇居民医疗保险费按年度收缴。以当年7月1日至次年的6月30日为一个保险年度。 5、首次参保的于办理参保的次月征收，连续参加居民医疗保险人员在新年度不需重新办理参保登记手续，其居民医疗保险关系自动延续，并需要在每年6月23日前按原办法缴交居民医保费。 6、需要暂停缴纳新年度居民医疗保险费，参保人应在每年5月底前到医保申报暂停，否则其居民医疗保险关系将在新年度自动延续并征收居民医疗保险费。 7、个人基本信息如发生变化请及时到医保部门办理更改。若个人身份变更，从下一年度按变更后身份标准征收居民医疗保险。 就医凭证说明： 医疗保险卡将作为城镇居民基本医疗保险参保人就医享受医保待遇的唯一凭证。参保人于办理参保登记次月的28日后，凭本人有效身份证件和居民医疗保险费缴费凭证，到参保登记受理部门领取医疗保险卡（注：曾领取医疗保险卡的参保居民无需领取）。 印刷版本：2008年第一版 第1次印刷 印刷日期：2008年9月