冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识).docVIP

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） ? ?马骏 王伟鹏（执笔人） 王晟 包睿 艾艳秋 张铁铮 夏中元 晏馥霞 徐军美（负责人）徐美英 缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 ? ? 一、术前评估 ??? （一）心血管事件风险评估 1.总则?? 所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。 图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估 ? ?? ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。 图2冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表2中的推荐等级） ? ?? 步骤1：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。 ? ?? 步骤2：如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）。 ? ?? 步骤3：如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件 （MACE ）（见表1）。比如，对于低风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者的MACE风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。 ? ?? 步骤4：如果患者出现MACE 的风险较低（1%）（见表1），无需进一步检测，患者可以开始手术。 ? ?? 步骤5：如果患者出现MACE 的风险较高（见表1），则需要评估患者体能状态（FC）（见图1），如果患者具有中度、较好或优秀的FC（≥4METs），无需进一步评估即可进行手术。 ? ?? 步骤6：如果患者FC较差（＜4METs＝或未知，临床医师应咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响患者手术决策和围术期管理[如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术（coronary artery bypass graft，CAGB ）或经皮冠脉介入手术（percutaneous coronary intervention，PCI ）的治疗]。如果有影响，可行药物负荷试验。对于FC未知的患者，也可行运动负荷试验。如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术；之后患者可在GDMT 下进行手术，也可考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试验结果正常，可根据GDMT 进行手术。 步骤7：如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按GDMT 进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。 表2美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：推荐分级与证据水平 具有B或C级