无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用-孙兵.pptVIP

急性呼吸衰竭：具有很高的病死率 有创通气的AECOPD：17-46% 急性低氧性呼吸衰竭：40% 国外ALI/ARDS：49.4％/57.9％ 国内上海ARDS：68.5% 重症院外获得性肺炎（CAP）：22-54% 院内获得性肺炎（HAP）：33-70% 接受有创通气免疫抑制患者：50-90% 呼吸衰竭高病死率 疾病的病因和发病机制复杂 有效的治疗手段有限 原发病治疗 呼吸支持技术 常规呼吸支持手段的局限性 普通氧疗 不能提供正压支持 有创正压通气（IPPV） 成本高：对通气设备及监护条件要求高 操作技术复杂 无法早期干预 并发症：VAP 无创正压通气(NPPV)弥补传统手段之不足 容易推广应用：成本低，操作简单 提供早期正压呼吸支持 减少/避免有创通气并发症 无创正压通气(NPPV)应运而生 80年代:CPAP治疗OSAS 89年:Meduri应用BiPAP治疗急性呼吸衰竭 90-92年:陈荣昌/钮善福治疗重症AECOPD 97年:王辰提出序贯通气的概念 2000年:国内开始第一个多中心RCT 2001年:学会推出NPPV操作意见 2009年:学会推出NPPV操作意见（第2版） NPPV临床应用科室 ICU 普通病房 急诊室 家庭 手术室 …… NPPV临床应用价值 不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全 ——早期干预：拓展了机械通气的内涵 解决部分原需有创通气的呼吸衰竭 ——替代治疗：减少了IPPV的应用 NPPV在呼吸支持技术中的定位 如何成功应用NPPV 应用指征的把握：当用则用 对禁忌证的认识 宜早不宜晚 规范操作技术：物应其用 NPPV禁忌证/相对禁忌证 NPPV应用指征与范围 早期应用 AECOPD，心源性肺水肿，免疫力低下 其他：ALI/ARDS，术后预防呼衰 序贯通气 其他：辅助气管镜，DNI（DO NOT INTUBATE） NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭 NPPV及IPPV病人一般情况对比 主要结果对比（NPPV vs IPPV） NPPV失败率： 52% 机械通气时间：16±19 d vs 15±21 d p=0.30 住ICU时间 ： 22±19 d vs 21±20 d p=0.21 致死性并发症：5 vs 4 p=0.41 存活率： 74% vs 54% p=0.43 NPPV治疗AECOPD所致重症呼吸衰竭 NPPV及IPPV病人一般情况对比 主要结果对比（NPPV vs IPPV） NPPV失败率： 40/64 机械通气时间：10±8 d vs 12±3 d p=0.39 住ICU时间： 13±8 d vs 15±3 d p=0.43 并发症： 26 vs 42 p=0.01 病死率： 8% vs 17% p=0.14 Scala对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍（评分大于３分）患者，应用NPPV的死亡率则高达50% NPPV治疗AECOPD 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级] 对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。 [推荐级别：C级] 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 [推荐级别：C级] 对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级] 急性心力衰竭（AHF）发生呼吸衰竭的机制 I型（轻）及II型呼吸衰竭（重） 换气功能障碍 肺水肿，肺泡萎陷——V/Q失调，弥散↓ 通气功能障碍 限制性通气：肺顺应性下降，肺不张， 肥胖，呼吸肌氧供下降 阻塞性通气：气道水肿 氧耗增加 无创正压通气治疗AHF的机制 改善换气：改善氧合 提高吸氧浓度 PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张——V/Q改善 改善通气：降低PaCO2 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善 减少呼吸做功：降低氧耗 无创正压通气治疗AHF的机制 降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关 无创正压通气治疗AHF指证：应用时机 无禁忌证 尽早应用 较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳 对伴有CO2潴留者应不失时机 男性，45岁,肾移植术后3月，PCP 男性，45岁, PCP，肾移植术后3月 文献复习：免疫抑制患者行有创通气的存活率 有创通气病死率高 系统回顾（System review) 干细胞移植术后接受IPPV的患者病死可能性： 82%-96%