厌氧菌感染与抗厌氧菌药物的临床合理使用.pptVIP

胆道感染的细菌学 胆道感染的致病菌主要为肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)大约占60%~80%,然后依次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%),近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等,主要与病情有关。 01 厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的比例就越高,并以急性胆管炎多见。有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者,厌氧菌中类杆菌占80%~90%,绝大部分是脆弱类杆菌(70%~80%)。 02 在发病早期,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后,可能出现绿脓杆菌;有胆肠吻合或胆道支架者,绿脓杆菌出现的机会较多。 03 针对肝胆系统中、重度感染的3种方案 方案1 *哌拉西林(2-4g,1/8h)+甲硝唑(1g,1/12h) *哌拉西林他唑巴坦（4.5g,1/6h） *替卡西林克拉维酸（3.2g,1/6h） *氨苄西林舒巴坦（3.0g,1/6h） *氨苄西林舒巴坦（3.0g,1/6h） *氨苄西林（2.0g,1/6h）+阿米卡星（0.6g-0.8,1/24h）+甲硝唑(1g,1/12h) 广谱青霉素 方案2 *头孢曲松(1-2g,1/12-24h)+甲硝唑(1g,1/12h) *头孢哌酮（2g,1/8h)+甲硝唑(1g,1/12h) *头孢哌酮舒巴坦（2g,1/8h)+甲硝唑(1g,1/12h) 三代头孢 方案3 *氨曲南（2g,1/8h)+克林霉素(0.4-0.6g,1/8h) 适用于对青霉素过敏者 胃肠道的细菌学特点 1.食管:食管内细菌构成与口腔一致,主要是草绿色链球菌和其他链球菌,包括肠球菌;其次是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、消化链球菌等。 01 2.胃、十二指肠和近段小肠:在正常情况下,由于胃酸的保护作用,胃内细菌含量非常少(0~103/ml)。其中以链球菌(0~103/ml)、乳酸杆菌(0~103/ml)为主,也有葡萄球菌和真菌(均0~102/ml)。但是在胃酸缺乏的患者中,胃液的含菌量可高达105~107/ml,多为伴唾液咽下的口腔菌群,如草绿色链球菌、乳酸杆菌、酵母菌、厌氧链球菌和梭状芽孢杆菌。在小肠上段(十二指肠和空肠)细菌数量有所增加,可103~105/ml,其种类与胃内细菌相似,但双歧杆菌已开始定植,并偶可发现肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌。 02 3.回肠:细菌数量进一步增多(103~107/ml),革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌,如肠道杆菌可达到106/ml,类杆菌可达到107/ml。在回肠末段,细菌构成已接近结肠。 4.结肠和直肠:不仅种类繁多,而且数量巨大,从盲肠、升结肠到直肠,细菌浓度越来越大(达1010~1012/ml或g粪便)其中90%以上为厌氧菌,以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数,但是很多并不致病,如双歧杆菌和乳酸杆菌。大肠杆菌为主要的需氧菌。 5.阑尾:在正常时期菌群分布与回肠相似,但是在急性炎症时期菌群分布则与结肠菌群相似。 对革兰阴性肠道杆菌：广谱青霉素、第二和第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类。 专对厌氧菌的药物：甲硝唑、替硝唑和克林霉素 同时覆盖肠道杆菌科细菌和厌氧菌的药物：哌拉西林、添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸)、头孢西丁、头孢美唑,但它们缺乏抗铜绿假单胞菌的活性。 能同时覆盖肠道杆菌、厌氧菌和铜绿假单胞菌：替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等。 小 结 前面十三类抗菌药物均对厌氧菌有大小不同的抗菌活性； 产气荚膜梭菌、破伤风梭菌等对青霉素敏感，粗大杆菌引起的气性坏疽，青霉素是首选治疗药物。 对艰难梭菌临床有效的有甲硝唑、糖肽类、利奈唑胺、氯霉素。糖肽类对难辨梭菌有强大的抗菌作用，对甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎（伪膜性肠炎）疗效显著，利奈唑胺对艰难梭菌的敏感率低于糖肽类. 氯霉素抗厌氧菌谱广，但因其对造血系统的抑制作用，临床基本不选择。 替加环素：对甲硝唑、克林霉素及四环素耐药的厌氧菌均有很强的作用。 临床对厌氧菌无效或敏感率 ＜30%的抗菌药物：氨基糖苷类、磺胺类、氯霉素、利福平、多粘菌素、呋喃妥因等。 应用抗厌氧菌药物时注意事项 1.要有预防和治疗指征才使用抗厌氧菌药物。 比如：泌尿系感染一般不常规联合甲硝唑或奥硝唑抗感染治疗。临床有厌氧菌感染的特点，考虑混合感染可能，应积极给予治疗。 2.在已经使用加酶抑制剂的复方制剂时不需要联合硝基咪唑类(一般)。 3.在已经使用头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）不联合使用硝基咪唑类。 肾功能减退时的应用---2015抗菌药物指导原则 肾功能减