临床教学大纲骨二科.doc

尺梯骨骨折 前臂的旋转功能：极其重要，一旦发生旋转障碍，要恢复非常困难。 相关关节 上尺梯：肘关节囊、环状韧带和方形韧带。后者制约梯骨的活动范围 下尺梯：腕关节囊、掌背韧带和三角纤维软骨复合体。后者是下尺梯关节最主要的稳定结构尺 骨相对较直，远2/3适于髓内固定。但整体上存在向背侧的弧度，与梯骨类似。橈骨形态复杂, 分别以橈骨结节和橈骨最大橈侧弯曲点为中心形成旋后弓和旋前弓，分别位于橈骨远近 连线的两侧。旋后弓和旋前弓并不在同一平面内，在棧骨的正侧面都看到这两个弯曲。尺骨相 对固定，棧骨围绕尺骨旋转。旋转轴自棧骨头至尺骨茎突基底。前臂旋转时，尺骨也向背侧、 機侧作弧线摆动。当梯骨旋转时，尺骨的旋转、运动轴有移动。 最大橈骨弧度和最大橈骨弧度定点比值是用来描述橈骨的重要参数。最大橈骨弧度（a）:前臂 正位X光片上，橈骨结节至棧骨远端最尺侧突起做连线，做此线之垂线至橈骨最大外侧弧度处, 此垂线之长度以mni为单位，即为最大様骨弧度。最大様骨弧度定点值（A）:梯骨结节至棧骨 远端最尺侧突起连线长度为Y,与最大楼骨弧度线有一交点，楼骨结节至交点的长度为X, A=X/Y XIOOo最大橈骨弧度正常值：15.3±0.3伽。最大橈骨弧度定点值正常值：59.9±0.7。最大 梯骨弧度的改变与前臂功能密切相关，最大楼骨弧度定点比值（LMRB）不超出正常的5%,前臂 旋转功能优良，握力正常。LMRB过度矫正或矫正不足时均影响前臂旋转功能及握力。 骨间膜 骨间膜起自楼骨斜向远端止于尺骨，中1/3增厚称中央束，其宽度3.5cm。骨间膜于轻度旋 后位（旋后20° ）时最紧张，旋前位时松弛。切开下尺梯三角软骨复合体，前臂稳定性减少8%, 切开三角软骨复合体及中央束近端的骨间膜，前臂的稳定性仅减少11%,而切开中央束，前臂 稳定性减少71%。骨间膜增厚的中央束是重要的稳定结构，在橈骨头损伤需切除时，对保持樑 骨长轴方向上的稳定起重要作用（Essex-Lopresti）。 前臂的肌肉 按功能，前臂的旋转肌分为两组，即旋前肌组：旋前方肌和旋前圆肌；旋后肌组：旋后肌 和肱二头肌。 按结构，也分为两组，短而扁的静力肌组，力臂短，为启动肌：旋前方肌和旋后肌；长的动 力肌，是主要的运动肌：旋前圆肌和肱二头肌 此外，起于前臂尺侧而止于腕关节及手橈侧的肌肉，如楼侧腕屈肌，产生使前臂旋前的力量； 起于尺骨和骨间膜背侧的肌肉，外展拇长肌、外展拇短肌和拇长伸肌，则产生旋后的力量。 X线检查 前臂骨折后投照X光片时，为减少患者的痛苦，不能强求上述前臂与肘关节的一致，须按如 下要求投照：（1）包括上下尺挠关节，（2）以肘关节正侧位为标准，不要纠正前臂所处的位 置 我院改良了 Evons的方法，根据肘关节侧位X光片上，梯骨结节的变化和梯骨远端尺骨切迹前 后角与尺骨头的重叠，判断前臂的旋转以及骨折后远近段的旋转错位，评价闭合整复和手术后 骨折两端的旋转错位。 尺骨切迹前角大而尖，后角小而圆，下尺橈关节向背侧倾斜30° ,因此下尺様关节间隙在 前臂旋后30。的肘侧位片上最清楚，前后角均不与尺骨小头重叠，自此旋前则前角逐渐与尺骨 小头重叠，旋后则后角与尺骨小头重叠 前臂旋转时尺骨并不旋转。从正面观察，尺骨茎突位于尺骨小头背面正中。尺骨下段骨折时， 远折段受旋前方肌牵拉而旋后。肘正位和侧位X片上均可观察尺骨远折段旋转程度 症状和体征 最严重的是筋膜间室综合征。如前臂肿胀严重且张力大，筋膜间室综合征可能已经发生或正在 进展中。 判定筋膜间室综合征最有价值的是检查手指被动伸直活动。如果被动伸直手指时，前臂疼痛 出现或加剧，则筋膜间室综合征很可能存在，而様动脉搏动存在不能排除筋膜间室综合征的可 能。 如果患者失去感觉或不配合，需测定筋膜间室压力以确诊或除外筋膜间室综合征的可能性（组 织压升髙达40-45minHg）。如果确诊，需立即行筋膜切开。 治疗 移位的尺橈骨骨骨折一般不能采用闭合复位的保守疗法，除非患者有手术禁忌证。手术治疗 可获得骨折解剖复位及牢固固定，使前臂在不应用外固定的同时减轻疼痛及允许早期软组织康 复，快速恢复手及前臂的功能。 手术适应证（Richards和Corley） 所有移位的成人尺、棧骨骨折，所有移位的单一様骨骨折，单一尺骨骨折成角大于10。，所 有的Monteggia损伤，所有的Galeazzi损伤， 前臂开放骨折，骨折并发骨筋膜间室综合征 治疗方法 石膏制动 对无移位的成人尺梯骨骨折通常用塑形好的长臂石膏制动于 肘关节屈曲90° ,前臂中立位。骨折有可能在石膏内发生成角。防止这种成角的方法是在骨 折处近端的管型石膏上固定一钢丝环，颈腕吊带通过钢丝环使用。但无论多好的石膏外固定， 无移位的骨折都有可能发生移位。在骨折后的四周内应每周拍片，一旦移位，应手术。 开放复位及内固