腹腔镜手术以及麻醉若干问题.pptVIP

麻醉科 姚毅真 腹腔镜手术以及麻醉的若干问题 腹腔镜手术操作对生理的影响 （1）对心血管系统的影响 （2）对呼吸系统的影响 （3）其他生理改变 气腹（aeroperitoneum)压力的影响 （1）气腹压力主要影响周围血管阻力（后负荷），静脉回流（前负荷），及心脏功能。腹内压低于10mmHg,CVP，PAWP，SVR增高，CO，MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加。当腹内压增加超过20 mmHg时，CVP下降，SVR进一步增高，CI及CO下降 气腹（aeroperitoneum)压力的影响 PETC02与PaCO2 正常情况下PETC02可间接反映PaCO2，差值大约为3-6mmHg，这主要是由于呼出气中除了肺泡气外还有部分死腔气，尤其是肺泡死腔增大的病人。气腹后危重病人尤其是术前呼吸功能不全的病人，两者差值增大，所以有二氧化碳蓄积时应查动脉血气。 对呼吸系统的影响 人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，引起肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高二氧化碳血症的发生 其他生理改变 由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降。腹内压在20 mmHg以上时，肾血管阻力增加，肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量。胃内压升高可引起胃液返流。气腹还可导致内分泌及代谢变化。 麻醉前评估：对高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，术前要充分检查。心功不全，阻塞性肺部疾病的病人，气腹应十分慎重。严重心肺疾病，术中可能难以耐受气腹和CO2吸收引起的呼吸循环改变，应考虑施行剖腹手术。 麻醉前准备：术前严格禁食水；术前放置胃管和导尿管；术前应用抗酸药；麻醉前开放上肢静脉 腹腔镜手术的麻醉及处理　　　 腹腔镜的麻醉及其处理 术中监测 循环功能监测：血压，心率，心电等 呼吸功能监测：血氧饱和度监测，呼吸末二氧化碳分压等 尿量监测：术中监测尿量，以判断心肾功能 神经肌肉传递功能监测：利用神经刺激仪，选择单刺激或四个成串刺激，可了解全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理使用拮抗药 麻醉选择 以全麻为主，可以保证适当的麻醉深度，解除气腹的不适，采用气管插管可以保证呼吸道通畅维持有效的通气，使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作，监测二氧化碳分压，控制其在正常范围。硬膜外麻醉：其镇痛效果好，肌松满意，有效控制麻醉平面。 气腹结束后的注意事项 气腹结束后的呼气末二氧化碳和气道压力的数值虽然基本接近气腹前水平，但还是偏高。因为，在气腹时由于控制呼吸和充分供氧，以及适当调节通气量，避免了缺氧和二氧化碳滞留的发生，但气腹后引起的肺功能残气以及顺应性降低可导致术后肺不张和机体缺氧。因此，在气腹后，仍应适度维持过度换气，使肺泡充分扩张，或在拔管后持续吸氧使供氧得到充分保证。 常见并发症及其防治 （一）心血管系统并发症 室隔综合征是指在一个容积有限的解剖腔室内，压力增高后使该腔室内的组织器官的血液循环发生障碍，进而出现功能和器质性损害的一组症候群。临床上最为常见的是四肢的骨筋膜间隙综合征。腹腔做为一个单独的腔室，在气腹压力作用下同样可发生这种改变。 正常的腹内压与大气压相近，任何形式的腹腔内容积增加，都可引起腹腔内压力增高，形成腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，最易受累的器官系统为心血管系统、呼吸系统和肾，主要表现为周围血管阻力增加，心输出量减少，呼吸道阻力增大，肺顺应性下降，甚至发生缺氧。腹腔减压后以上的病理变化常可迅速得到逆转，但不受限制的进行性的ACS可引起致死性的器官功能衰竭。 腹腔镜手术的气腹压在自动气腹机的调控和严密的术中监测下很少会形成ACS，但对于机体适应性调节能力减退的老年患者或伴有心肺肝肾功能障碍的病人，腹腔镜术中取尽可能低的气腹压是极有益处的。 (二)皮下气肿 皮下气肿的确切发生率及原因目前尚不清楚。一般有以下几个原因：①气腹针的位置不当，建立气腹时气体曾注入腹膜外间隙；②腹腔内C02经套管周边进入皮下组织；③反复穿刺后穿刺针或套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个创道，C02经创道进入皮下；④使用扩张器或其他方法扩张戳孔(如取除胆囊时)后，腹壁与套管间密闭性减退，气体从腹壁与套管间的缝隙向皮下组织弥散；⑤腹内压升高时潜在未闭的腹股沟管再通，气体可自腹内漏入皮下组织。 严重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降，气道阻力增高，严重者产生C02蓄积甚至低氧血症。对心血管系统的影响可表现为气肿局部血管受压，后期