更换胸腔闭式引流操作评分标准.docVIP

胸腔闭式引流的护理操作标准、 项目 操 作 流 程 分值 得分 准 备 着装整洁，六步洗手法洗手，戴口罩 用物准备：1、引流瓶2、治疗盘，内备：血管钳2把、500ml生理盐水、洗手液、 安尔碘、棉签、纱布块、手套2双、弯盘1个、一次性中单、标签、胶布3、护理记录单、笔 2 3 评 估 评估患者病情、呼吸情况 检查切口敷料有无渗出、引流口周围有无皮下气肿。 引流管是否固定妥当，无脱出。 嘱咳嗽，观察胸腔引流通畅及水柱波动情况。 向清醒患者解释操作目的、方法、配合要点、注意事项，取得合作 2 3 3 3 3 更 换引流瓶 操 作 流 程 备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 解释操作目的，取得病人配合。 环境清洁、舒适、光线明亮，拉上围帘，病人体位舒适，注意保暖。 评估患者。 洗手，查对引流瓶的质量、有效期，打开外包装，拧开引流瓶盖。检查生理盐水，消毒瓶口，冲洗瓶口，倒入流瓶至水位线，拧紧瓶盖。连接引流管及接头。写标签，贴好。将弯盘放车下。 戴手套，垫治疗巾及弯盘在接头下方，2把止血钳在距接头8cm处对夹引流管，扭开接头放弯盘上。观察引流液颜色、性质、量，将手套反折包裹引流管头端，放入垃圾筐。 洗手，打开无菌纱布，戴手套，消毒引流管口，一手用纱布包裹引流管，一手持接头处连接引流管。 松开血管钳，妥善固定，挂在床边，保持引流瓶低于胸腔60-100cm。 嘱患者咳嗽，观察水柱波动情况，一般波动幅度在4-6cm表示通畅，观察患者情况，然后用胶布固定接头处。 再次核对，作好记录，记录更换日期、切口情况、通畅情况，引流液颜色、性质、量，患者情况 交待注意事项：多做深呼吸，保持引流通畅，防止受压、脱落 卧位时，引流瓶不能高于床体，立位时引流瓶不可高过腰部，不能擅自打开引流瓶。 收拾用物，脱手套，洗手，协助患者取舒适卧位，整理床单元，拉开围帘，感谢患者的合作。 3 3 3 10 10 10 5 4 4 4 4 拔管 流 程 指导患者拔出引流管前深吸气，然后屏住气，以免拔出引流管时管端损伤肺脏、引起疼痛及造成气胸 协助医师拔管：常规消毒引流管口及周围皮肤，嘱患者先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸部伤口并包扎固定。 拔管后24h内应密切观察患者是否有胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，发现异常及时通知医师处理 3 3 3 操作后 对物品进行分类处理：将换下的引流瓶、中单、棉签放入医疗垃圾桶内；弯盘、止血钳放在污染区待消毒；其他未污染物品放归原处 清洗双手。在治疗单上签执行时间及全名，在护理记录单上记录日期、时间，引流管情况及引流液的颜色、性质、量，患者的反应等，并签名 时间10分钟，每超时1分钟扣1分。 2 2 考核者： 考核老师： 成绩： 年 月 日