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一、评 估(四)皮肤的弹性(五)皮肤的完整性(六)皮肤的感觉(七)皮肤的清洁度 压疮的预防及护理 压疮(pressure sores): 是局部组织长期受压,血液循环碍,发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。 一、压疮发生的原因 (一)力学因素: 垂直压力(pressure): 超过30~35mmHg,2~4h。 摩擦力(friction): 作用于皮肤,易损害皮肤的角质层。 (一)易患人群的评估 ? 神经系统疾病、昏迷、瘫痪者; ? 老年人; ? 肥胖者; ? 体衰弱者、营养不佳; ? 水肿病人,增加了对持重部位的压力; (一)易患人群的评估(续) ? 疼痛病人; ? 石膏固定病人,翻身、活动受限; ? 大小便失禁病人; ? 发热病人,体温升高致排汗增多; ? 使用镇静剂病人,自身活动减少。 三、压疮的好发部位 仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体 隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位:耳部、肩峰、肘部、髋部、内外 踝、膝关节内外侧。 俯卧位:耳、颊部、肩部、乳房、膝部、 男性生殖器、髂嵴、脚趾。 坐 位:坐骨结节。 四、压疮的预防 勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按 摩、勤整理、勤更换。 (一)避免局部组织长期受压 ? 定时翻身,减少组织的压力。 ? 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 ? 正确使用石膏、绷带及夹板固定。 四、压疮的预防 五、压疮的治疗及护理 (一)评估 1.压疮的分期 2.患者的一般状况 瘀血红润期: 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30分钟后,皮肤颜色不能恢复正常。 炎性浸润期: 受压表面呈紫红色,皮下产生硬结,皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃,破溃后 可显露出潮湿疮面,病 人有疼痛感。 浅度溃疡期: 此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破 溃后,可显露潮湿红润的疮面,有黄 色渗出液流出;感染后表面有脓液覆 盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成, 疼痛加剧。 坏死溃疡期: 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,严重者细菌入侵易引起败血症,造成全身感染。 (二)护理措施 1.全身治疗:积极治疗原发病,增加营养 和全身抗感染等; 2.局部治疗和护理; 3.健康教育。 1.增加翻身次数,避免局部过度受压; 2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激; 3.改善局部血液循环, 可采用湿热敷、红外线 或紫外线照射等方法。 炎性浸润期 此期应保护皮肤,避免感染。 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 浅度溃疡期 清洁疮面,促进愈合。 解除压迫,保持局部清洁、干燥。 物理疗法,如用鹅颈灯照射疮面。 采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。 坏死溃疡期 护理原则:去除坏死组织,促进肉芽组织生长,保持引流通畅,促进愈合。 1.对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过 氧化氢溶液冲洗,以抑制厌氧菌的生长。 坏死溃疡期 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺 损组织。 案 例 赵强,男,65岁,咳嗽、咳痰1月余。诊断:右肺上叶中心 型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切除术。术 后常规护理,在监护期间,护士加强皮肤护理,全身皮肤无异 常。于术后第4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛, 常习惯平卧位,术后第6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮 肤颜色发红,周围皮肤轻微红、肿,发红部位约为5×6cm大 小。且解除局部压力后,发红部位并未恢复颜色。 体格检查:T:36.8℃,P 90次/分,BP 15.8/9.6KPa, R18次/分,消瘦。 问 题 问题1:根据我们刚才所学的有关知识判断, 这应该是属于压疮的哪一期? 问题2:面对这一实践问题,你可能会提出 哪些需要解决的问题? (1)对此患者是否应该采用局部按摩的方法? (2)对Ⅰ期压疮患者,哪些措施比较有效? 证据检索(1) 数据库:Cochrane图书馆、SUM search、Ovid、 MEDLINE、CNKI、VIP、EBSCO、CINAHL 中国生物医学文献数据库、中国循证医学 检索范围:压疮护理的SR、RCT、CCT、队列研究 检索
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