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肝性脑病 南京鼓楼医院消化科 吴毓麟 教学要求 掌握： 肝性脑病的临床表现、诊断和鉴别诊断 了解： 肝性脑病的病因、发病机制和防治方法 概 述 定义： 严重肝病引起的，代谢紊乱为基础，中枢神经功能失调的综合征。 主要临床表现：行为失常、意识障碍、昏迷。 门体分流性脑病：门V与腔V存在侧支，是脑病发生的主要机制。 亚临床型肝性脑病： 无临床表现和生化异常，仅用精细的心理智能试验，方可作出诊断。 ［病因］ 主要原因－－肝硬化、门体分流术后；（约70％） 次要原因－－重症肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病； 罕见原因－－原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染。 诱因－－上消化道出血、高蛋白饮食、大量利尿、放腹水、感染、手术、便秘、麻醉、镇静药。 ［发病机制］ 未完全明了 病理生理基础 1．肝细胞功能衰竭； 2．门腔静脉分流（自然、手术） 结果－－肠道毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，进入体循环而至脑部，引起大脑功能紊乱。 有多种学说 一、氨中毒学说 特别门体分流性脑病的重要发病机制 （一） 氨的形成和代谢 1．血氨的来源－－肠道、肾、骨骼肌 （1）胃肠道－－氨进入的重要门户，正常：4克氨／日； 1）肠菌尿素酶－－分解尿素（来自血液） 2）肠菌氨基酸氧化酶－－分解食物蛋白 （2）肾脏－－谷氨酰胺酶，分解谷氨酰胺产生氨。 2．氨的吸收－－主要NH3的吸收，而且易通过血脑屏障。 3．影响吸收因素－－ 肠内PH NH3→NH4 （1）肠内PH＜６：NH3从血液→结肠→从粪排出； （2）肠内PH＞６：NH３从结肠→血液→脑内。 4．氨的清除 （1）肝－－NH3 鸟氨酸循环 尿素； （2）脑、肝、肾－－α－酮戊二酸＋NH3－－－－－谷氨酸＋NH3－－－－－谷氨酰胺； （3）肾－－排泄尿素、排NH3； （4）肺－－呼出少量的氨。 一 （二）血氨增高的原因 1．生成过多；2．清除过少；3．PH改变。 1．生成过多 （1）上消化道出血或摄入过多的蛋白质－－100ml血＝20克蛋白，肠内产氨增多； （2）便秘－－含氨、胺类物质与肠粘膜接触延长，有利于吸收； （3）感染－－ A．分解代谢增强而增加产氨； B．失水，加重肾前性氮质血症； C．肠道细菌生长活跃，使产氨增多； D．缺氧高热，增加氨的毒性。 （4）低血容量与缺氧－－见于出血，放腹水和利尿，导致肾前性氮质血症，使血氨增高。 2．清除过少 （1）肝细胞功能衰竭； （2）门体静脉分流。 3．PH的改变 低钾性碱中毒－－ （1）低钾原因：进食少、呕吐、利尿排钾、放腹水； （2）结果：尿排钾减少，排H＋增多，导致代谢性碱中毒，NH3进入血脑屏障。 4．其他 （1）低血糖－－能量减少，脑内去除氨停滞，氨的毒性增加； （2）镇静、催眠药－－抑制呼吸中枢，造成缺氧。 （三）氨对中枢神经系统的毒性作用 1．氨干扰脑的能量代谢，使ATP减少 （1）氨抑制丙酮酸脱氢酶活性－－使乙酰酶A减少； （2）NH3与α－酮戊二酸结合－－生成谷氨酸、谷氨酰胺，使三羧酸循环受影响。 2．生成大量谷氨酰胺－－为有机渗透质，导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。 3．谷氨酸－－为兴奋性神经递质，其缺少，使大脑抑制。 二、假性神经递质学说 神经递质 （1）兴奋性递质－－多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸。 （2）抑制性递质－－只在脑内形成。 酪氨酸 肠菌 酪胺 芳香 苯丙氨酸 脱羧酶 苯乙胺 脑组织 鱆胺 结构类似去Β羟化酶 苯乙醇胺 甲，但不 传导冲动。 因此被称为假神经递质，被脑细胞摄取，引起神经传导障得。 三、氨基酸不平衡学说 芳香族氨基酸－－苯丙、酪氨酸、色氨酸， 正常人：在肝分解代谢； 肝衰时：分解减少，血浓度增加。 支链氨基酸－－缬、亮、异亮氨酸， 正常人－－在骨骼肌代谢，胰岛素有促进作用； 肝衰时－－胰岛素增加，血内支链氨基酸减少； 正常时－－支链／芳香＝3～3.5， 脑病时－－降至1，使进入脑的芳香氨基酸增多，形成假性神经递质增多。 血清色氨酸增多，在脑内形成5－羟色胺，为抑制性神经递质。 精氨酸、谷氨酸、门冬氨酸及其衍生物，对氨中毒所致脑病有逆转作用，肝昏迷有催醒作用。 四、γ－氨基丁酸／苯二氮卓（GABA／BZ）复合体学说 γ－氨基丁酸 （1）重要的抑制性神经递质； （