《全科医生的临床思维》.ppt

全科医生的医学临床思维复旦大学附属中山医院全科医学科祝墡珠 病人 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 临床思维对全科医生的重要性 全科医生的工作条件： 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其临床思维（特别是批判性思维）水平 全科医生的临床能力训练 不应简单地想从教师/上级医师那里得到诊断结论和治疗措施， 而应该学习他们的思路 不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干 临床思维的要义是“批判” “批判”的含义--- “不迷信” 要对获得的各种信息都动脑筋想想：可信吗？ 需要的素质/能力： 质疑、反省、解放自己（开放）与重建价值观 一分为二看高新设备 可以及时验证医生思维的正确性 可以得出明确的图象和数据 削弱医生离开设备独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗 Kirsch, Schafii 1996报道各年100例病理与临床诊断比较 年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 % Kirsch, Schafii 1996报道（续）各年100例病理与临床诊断比较 年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊） （实无此病） 1959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 % 国内情况也类似某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 % 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60％?70％病例靠它得出正确诊断 正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果 不要把目光过多集中在高新仪 器上，不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 邓家栋 1）建立临床思维的前提2）建立临床思维的方法 临床思维的前提 医生的生活知识，社会经验，人文知识 医生的基础医学知识（解剖、生理、生化、病理生理、药理、诊断学……） 医生收集病史和查体的技能 医生的哲学修养（逻辑学、辩证法、认识论、矛盾论……、透过现象看本质、发现事物间的内在联系、寻找主要矛盾……） 临床工作的特点（1） 疾病的发生发展是一个过程诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差 病情资料不完整（需要探索） 临床表现的多样性（需要分析） 个体差异性（防止一般性、公式化） 临床工作的特点（2） 教科书上的描述代表大多数患者的共性 全科医生要解决的是眼前这个病人的问题，病情大体上与教科书符合，但常有出入，甚至很不符合 临床工作的特点（3） 病程发展难预料，同样疾病，同样治疗，有患者顺利治愈，有患者病情反复，也有疗效不佳 全科医生事先不能断言某患者治疗效果一定好或坏 因此，严密观察监测，随时修正方案十分重要 临床诊断过程的特点（4） 教科书描述顺序 病名→概述→病原→发病机制→病理→病理生理→临床表现→并发症→特殊检查→诊断和鉴别诊断→治疗→预后 1)形成假设，从假设推导(演绎)出