危重病人的液体复苏-刘晶晶.ppt

危重病人的液体复苏 ICU 刘晶晶 液体复苏的目的 ICU为什么需要液体复苏 复苏液体的选择 如何进行液体复苏 液体复苏评价指标 液体复苏的目的 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS） ICU为什么需要液体复苏 血容量不足，血流动力学障碍： 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 休克 组织灌注不足 烧伤 氧输送降低 其他 器官衰竭 微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态 ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足 Stephan et al, Br J Anaesth, 2001 液体复苏是休克治疗的基础 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏 （2008严重感染和感染性休克治疗指南） 液体复苏的主要目标： 良好的组织灌注 大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少 复苏液体的选择 血制品 ? 血制品需求量不断上升 ? 捐血量处于平台或正在减少 ? 血制品带来的风险也在激增 ? 必须有协商一致的成分输血标准 血制品不可单纯用于扩容 扩容效果不理想 ● 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 ● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 晶体和胶体——如何选择 优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 大量输注晶体液导致组织水肿 胶体的优缺点 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少 过敏 、价格比较昂贵（天然胶体） 关于白蛋白 1 g白蛋白吸附 14 -15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin） 25 g × 15 ml = 375 ml 病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400 ml 反对者 引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害? 推崇者 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能） 临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？　30？　35？ 明胶 ① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ② 扩容维持时间短 ③ 动物源性，存在过敏和传染病的可能 ④ 最近几年其临床应用也逐渐减少 右旋糖酐 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 羟乙基淀粉 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度小 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均克分子取代级M s表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积 如何进行液体复苏 严重感染和感染性休克患者进行EGDT （ Early Goal-Directed Therapy早期目标指导治疗 ）， 最初6小时内的复苏目标包括： ① 中心静脉压(CVP)8～12mmHg（机械通气12~