椎管内麻醉术式的形态学基础.ppt

本讲内容 椎骨(腰椎、骶骨的形态结构特征) 椎骨间的连接形式 腰部脊神经走行的特殊位置 椎管及分部特征、内容物 椎管内临床麻醉的形态基础 骶管内临床麻醉的形态基础 腰椎上面观 腰椎后面观 腰段椎管的形状 腰段神经根管与下述结构的关系 a.腰段椎管侧隐窝明显。 b.盘黄间隙 即椎间盘与黄韧带之间的间隙。 c.上关节突旁沟。 d.椎弓根下沟。 脊神经与脊髓被膜的关系 正中穿刺途径:  皮肤→皮下脂肪(皮下筋膜) →深筋膜→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带(弓间韧带) →硬膜外腔(脊神经根) →硬脊膜→蛛网膜→蛛网膜下腔(终池内脑脊液)旁正中穿刺途径: 皮肤→皮下脂肪(皮下筋膜) →深筋膜→脊竖肌→黄韧带(弓间韧带) →硬膜外腔(脊神经根) →硬脊膜→蛛网膜→蛛网膜下腔(终池内脑脊液) 尿潴留： 原因: 骶2-4阻滞→膀胱张力丧失 处理： 暗示或导尿 神经并发症： ● 脊麻致N损害 原因：局麻药的组织毒性、意外带入有害物质 　　　　　　　　 穿刺损伤 ● 脑N受累: 累及第6对脑N最多见 原因:csf外漏→csf量↓→降低了csf对脑组织的“衬垫作 ●马神经综合征： 症状: 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，直肠功能失调（大便失禁），会阴部感觉丧失，尿道括约肌 麻痹（尿潴留）,下肢异感，足下垂 原因:局麻药直接注入马尾N or 局麻药N毒性过剧. ●其他:脑脊膜炎 蛛网膜炎 硬膜外间隙穿刺术： 穿刺点选择： 取支配手术范围中央的脊N相应棘突间隙. 体表定位标志: ★颈部最大突起的棘突为C7. 　　 ★两侧肩胛角连线为T7. ★两髂嵴最高点连线为L4 or L4-5. 硬膜外间隙的确定: ◆阻力突然消失(sudden loss of resistance)：突破黄韧 带时阻力顿时消失的 “落空感(pop)”,注入空气、盐水无阻力 ◆负压(negative pressure)现象:悬滴法、玻管法 ◆局麻药作用的部位： 可能作用机制: ▲椎旁阻滞.　　　　　　　　　 ▲经根蛛网膜绒毛阻滞脊N根. 　　 ▲局麻药弥散过硬膜→蛛网膜下隙 →“延 迟”的脊麻. 硬膜外阻滞的临床应用 优点: ●可产生从颌下至足部任何脊N的阻滞. 　　 ●可根据手术部位选择不同穿制点. 　 ●对循环扰乱轻，发生过程较慢，机体有时间代 偿→可考虑用于一般情况差、某些心脏病人甚 至老年人. 　 ●肌松好—适用于腹部手术. ●局麻药浓度恰当时,可施高位硬麻→不致于呼吸肌麻痹→ 适用于胸部、上肢或颈部手术 ●可任意延长麻醉时间,可进行术后镇痛 ●术中病人神志清醒,对代谢及肝肾功能影响小，术后并发症少,易护理 ●所需器械简单 缺点: 操作技术上难度大，要求高，一旦误将药物注入 蛛网膜下腔→短时间内出现全脊麻→呼吸停止，神志 消失，BP↓↓→抢救不及时，因缺O2死亡 适应证与禁忌证 适应证:可用于除头及胸腔外的任何手术. 禁忌证： ★穿刺部位感染 ★脊柱严重畸形 ★全身肝素化—出血 ★CNS疾患 ★休克-血容量基本纠正后可行小剂量分次给药. ★严重贫血、心功代偿不全慎用. 连硬外阻滞置管方法: ▲插管注意事项: ▲拔针过程中不要随意改变针尖斜口方向. 硬膜外阻滞平面的调节: ▲穿刺部位(最重要) ▲导管位置和方向. ▲局麻药容量和注射速度 ▲体位. ▲病人情况：婴幼儿、老年人、妊娠后期. 硬膜外阻滞失败： ▲阻滞范围达不到手术要求. ▲阻滞不全. ▲完全无效. 蛛网膜下隙与硬脊膜外 联合阻滞麻醉(CSEA) ? CSEA已广泛用于腹盆腔手术. 既有脊麻优点：起效快,镇痛、肌松完善. 又有硬麻优点：手术时间不受限制. 一点穿刺法：L3-4 orL2-3穿刺→蛛网膜下隙注药→硬膜外置管. 两点穿刺法：T12-L1 穿刺→硬膜外置管. L3-4穿刺→蛛网膜下隙注药→硬膜外置管. 脊麻穿刺针较细、术后头痛发生率低，国内广泛应用.