血透通路内瘘相关.ppt

动静脉内瘘并发症相关 理想的血管通道 能保证血流量达到200-300mL/min，以确保有效透析 能反复和长期使用，且与透析器连结和分离 简便安全，不易脱节 合并症(感染、血栓)少，对病人心脏负担轻 对病人日常生活影响小 适应证 ?GFR＜25ml/min 或血清肌酐＞ 4mg/dl（352μmol/L) ?老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术 绝对禁忌证 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、 明显血栓或因邻近病变影响静脉回流 患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合 禁忌证 （1）预期患者存活时间短于3 个月 （2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制或 低血压患者 （3）手术部位存在感染 （4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 术者资质和手术环境 （1）术者资质：经过相关专科培训、达 到熟练操作的医生才可独立实施手术 （2）手术环境：手术需在符合卫生管理 部门要求的手术室中进行 术后处理:功能检查 术后静脉能触及震颤，听到血管杂音 术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理 适当抬高内瘘术侧肢体，可减轻肢体水肿 注意包扎敷料时不加压力 术后处理 每3 日换药1 次，10～14 天拆线 注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压 术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验 手术侧禁止测量血压，术后2 周内手术侧上肢禁止缠止血带 术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成 促使内瘘尽快“成熟” 术后1 周 每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3～5min 术后2 周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min，每天可重复10～20 次 内瘘使用 内瘘成熟至少需要4 周，最好等待8～12 周后再开始穿刺 若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全 术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘 穿刺血管的选择 动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血 管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚 薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅 通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动， 听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血 管杂音 穿刺顺序与方法 有计划: 一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式 穿刺，然后再回到远心端，如此反复 不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺 穿刺针选择 使用的最初阶段，建议使用小号（17G 或16G） 穿刺针，并采用较低的血流量（200～250ml/min 使用3～5 次后，再选用较粗的穿刺针（16G 或 15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量 （250～350ml/min） 穿刺方法及技巧 穿刺前检查： 通过望、触、听检查内瘘情况 内瘘有感染、血肿、瘀血等因素就暂时不用，经处理 愈合后再使用 对新瘘患者要了解其手术时间，血管扩张情况等因素 穿刺方法及技巧 选择动-静脉进针点： 穿刺动脉点离吻合口5厘米左右，原则上静脉穿刺点不在内瘘上 在同一内瘘上静脉点尽量离开动脉穿刺点，一般至少距离8-10厘米 选纽扣式、区域式 穿刺方法及技巧 进针角度要求: 根据病人内瘘情况不同，进针角度有所不同。 一般进针度角20-40 并发症与处理 血栓 感染 血管狭窄 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 心力衰竭 肿胀手综合征 窃血综合征 病因 内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处 高凝状态 低血压 压迫时间过长 低温等 血栓预防与处理 血栓形成24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行 药物溶栓，也可在X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂 瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90%以上 血栓形成1 周后瘘管血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术 常用的取栓术方法包括Fogarty 导管取栓术及手术切开取栓术 感染 病因: 瘘管附近部位皮肤等感染 长期透析患者伴有的免疫功能缺陷 感染预防及处理 感染部位应禁止穿刺，手臂制动 在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推 荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药 物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感 染治疗时间至少6 周 极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管 可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行 再次吻合 血管狭窄 病因血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关 预防及处理有条件可行经皮血管内成形术和/或放置支架，也可再次手术重建内瘘 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 病因: 血管比较表浅 穿刺方法不当 内瘘血流量较大 预防及处理 禁止在任何