icu常用评估工具 .pptVIP

总分：30分 Braden评分表 分项 评 分 感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力 1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、 退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。 2. 非常受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。 3．轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4．没有改变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。 2．非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。 3. 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。 4.很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 活动能力 躯体活动的能力 1. 卧床不起 限制在床上。 2．局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。 3．偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4．经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。 移动能力 改变/控制躯体位置的能力 1．完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2．严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 3．轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4．不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变。 营养 平常的食物摄入模式 1．重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天 2．可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 3．营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 4．营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。 摩擦和剪切力 1．已成为问题 移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2．有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3．无明显问题 能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置 Braden Scale：15~18 低危； 13~14 中危； 10~12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden Scale ﹤12分时需上报，≤18分，建议采取预防措施。 Braden评分表具体实施--评估感知 1．呼唤患者名字。 2．如果呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫； 用掌指关节沿胸骨施压滑动等。 3．用手轻捏皮肤，评估其肢体对疼痛或不适的感受能力。 注意：如果意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数更低者为标准。 避免造成患者损伤。 评估潮湿： 1.询问患者当日更换衣裤和床单的情况。 2.询问导致皮肤潮湿的各种因素比如出汗、小便、伤口渗出液、冲洗液等。 评估活动能力： 询问患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要协助） 评估移动能力 观察患者能够改变躯体位置的能力，对于意识清醒的患者可请患者翻身，观察其对身体的控制力。 评估营养状态 询问患者饮食摄入量及种类。 评估摩檫和剪切力 1．观察患者在床上或椅子上移动的能力。 2．观察患者有无痉挛,挛缩或躁动不安。 3．观察患者保持体位的能力，有无下滑。 4．如果患者具有翻身能力，观察其翻身时是否需要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和剪切力的影响。 Braden Scale： 15~18 低危； 13~14 中危； 10~12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden Scale ﹤12分时需上报， ≤18分，建议采取预防措施。 六、 APACHE评分 APACHE急性生理与慢性健康评分 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 以急性生