ICU病人谵妄躁动的处理.ppt

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ICU病人谵妄躁动的处理 内容提要 一、谵妄躁动的病因及临床表现 二、疼痛、镇静、谵妄的评估方式 三、安全使用约束用具 四、药物的选择 五、护理措施 谵妄躁动的病因 ICU病人谵妄躁动发生率高,原因复杂,包括疾病本身、创伤性导管所引起的不适,ICU中环境的刺激等。该类病人往往无视自己的年龄、性别和疾病,使得治疗更为复杂,并增加死亡率和并发症,因此,如何处理ICU病人谵妄躁动正日益受到临床的重视。 通过各种有效的措施预防、早期发现并及时治疗患者谵妄躁动的发生,从而全面促进病人康复,减少住院时间。 临床表现 患者坐卧不安、情绪激动,撕扯衣服和床单、试图拔除身上的导管 抱怨疼痛,不能配合护理人员 生命体征出现异常波动,血压升高、心率增快,呼吸频率加快,与呼吸机不同步,导致气道压力升高,通气不足,PaO2降低和PaCO2升高。 原因分析 ICU患者的心理 应激环境 疾病因素 应激产生不良影响 应激反应 焦虑、躁动 心率、血压及心肌氧耗的增加 高凝状态 胰岛素抵抗 代谢率增加 蛋白质代谢增加 疼痛程度分级法(VRS) 让病人根据自身感受说出,即语言描述评分法,这种方法病人容易了解,但不够精确。具体方法是将疼痛划分为4级:1)无痛 2)轻微疼痛3)中度疼痛 4)剧烈疼痛 0级:无疼痛 I级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰 Ⅱ级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰 Ⅲ级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 有赖于医、护人员与患者的良好沟通 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 一条从0—10的点状标尺, 0代表不疼,10代表疼痛难忍,由患者从上面选一个数字描述疼痛 面部表情评分法 (Faces Pain Scale,FPS) 镇静评估--Ramsay评分 ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 主要包含以下几个方面: 病人出现突然的意识状态改变或波动 注意力不集中 思维紊乱 意识清晰度下降 安全使用约束用具 谵妄病人躁动不安,双手不停地乱抓乱动,容易自伤及伤害家属、医务人员,如将自身各种导管拔除,给治疗带来严重干扰,甚至可危及生命。在医疗安全管理中,躁动患者的安全管理已经引起了临床医务工作者的高度重视。因此,对其采用手约束用具固定局部是十分重要的。 使用约束用具的注意事项 严格掌握约束用具应用的适应征,维护患者尊严,不能以约束来对患者进行威胁或处罚。 约束用具只能短期使用,使用时要让患者肢体处于功能位置,护士要协助患者翻身,保证患者的安全与舒适。 使用约束带时,约束带下应垫棉垫,固定松紧适宜,其松紧度以能伸入1-2根手指为宜。注意每15-30分钟观察一次约束部位的血液循环,包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等;每2小时定时松解一次,并改变患者的体位,给与受约束的肢体运动,必要时进行局部按摩,促进血液循环。 使用约束用具的注意事项 记录使用约束用具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间 注意观察行为受约束患者的心理变化,加强心理疏导及护理。对约束患者行为的相关情况,护士应在护理记录中记录。 约束技术操作并发症 患者及家属焦虑、紧张、恐惧 皮肤擦伤 关节脱位或骨折 肢体血液回流障碍 压疮 疼痛 理想镇静药的特点 起效迅速、平稳 快速清除,无蓄积 对肝肾功能无影响,代谢产物无活性 价格适宜 不影响其他药物的生物降解 治疗范围广泛 对呼吸和循环影响小 临床使用镇静药物对比 降低谵妄发生率,新版指南推荐治疗 谵妄的有效药物 降低谵妄的发生率 用于治疗谵妄有其优越性 谵妄-I CU机械通气患者死亡的独立预测因素 降低谵妄的发生率 多中心的随机对照研究表明: 与咪达唑仑相比,右美托咪啶明显降低谵妄的发生率 咪达唑仑组:76.6% 右美托咪定组:54% 右美托咪啶与异丙酚、咪达唑仑比较 护理措施 一、加强护患沟通,建立良好的护患关系: 根据患者的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的语言交流方式,准确判断患者所要表达的意图,及时给予解答,减轻患者的精神负担和疾病痛苦,从而使患者有一定的心理准备,减轻忧虑和不安 。 二、准确评估疼痛程度 : 关注患者的主诉,避免评估差异 选择合适的评估量表 护理措施 三、充分镇痛: 由于多数患者谵妄躁动来源于疼痛,故在情况发生时护理人员应第一时间报告医生,使用镇痛药物以减轻重症病人的应激反应。 四、每日唤醒计划: 为避免药物蓄积和药效延长,可在镇静过程中实施每日唤醒计划,即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行),以评估患者的精神与神经功能状态,但患者清醒期须严密监测和护理,以防止患者自行拔除气管插管或其他

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