2019电大医疗保障原理与政策期末重点考试必考重点【最终完整打印版.doc

电大医疗保障原理与政策期末重点考试小抄 一、名词解释 1.医疗保险 医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。 2.医疗费用分担 医疗费用分担是指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式。常用的医疗费用分担方式有设立起付线（扣除保险）、共付（共同保险）和封顶线。 3.道德损害 道德损害指由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度利用的现象。 4.医疗保险范围 医疗保险范围是指根据国家有关规定或保险合同的相关条款，保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容，广义来说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目。狭义来说，医疗保险范围主要揩医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。 5.风险选择 风险选择是指采用一些方法选择低风险者作为被保险对象，而将高风险者排除在外。 6.个体的保险学基本医疗 个体的保险学基本医疗是指，对于某个具体的个体，为了使个人效用最大化从而最需要保险覆盖的医疗措施。个体的保险学基本医疗也属于个体的经济学基本医疗，从而也属于个体的生理学基本医疗。 7.保险因子 保险因子是用来衡量保险对医疗费用影响程度的指标，即反映医药费用随补偿比变化的一个敏感指标。考虑到补偿比低于20%时对医疗费用基本没有刺激作用，需对补偿比的有效起点进行研究，因此保险因子的定义可以修正为：保险因子表示补偿比为R时发生医药费用是某一对比补偿点R0时的F（R）倍。保险因子F(R)的计算公式可以表示为：补偿比为R时的医疗费用是无补偿(R=O)时的F(R)倍。即：F（R）=1+B×（R-R0） 8.逆选择 不同特征的人群医疗费用风险是不同的，如果医疗保险机构以一种的保险费率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为逆选择。 9.共付 共付是指医疗保险机构和病人共同承担医疗费用的一种医疗费用分担形式，采用这种方式，让病人承担一部分医疗费用，可增强病人的费用意识，从而改变病人的消费行为。 10.总额预付 总额预付是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、技术、所服务人口数等情况向某医疗机构预先支付一笔固定的医疗费用，医疗机构则负责向被保险人群提供合同中规定的医疗服务。如果医疗杌构提供服务的总成本超出了保险机构的支付总额，则经济风险由医院承担。 11.除外责任 除外责任是指保险人不负责补偿的风险范围，是不负责赔偿责任的部分。 12.可保风险 从广义上讲可保风险是指可以利用风险管理技术来分散、减轻和转移风险；从狭义上看，则仅指通过保险方式来处理的风险。 13.现收现付制 现金现付制也可称为非基金式或统筹分摊式，是一种以近期横向收支平衡为原则的财务模式，它不考虑资金储备，以当年或近二、三年的社会医疗保险收支平衡为原则，确定一个适当的费率标准向企业与个人征收社会医疗保险费（税）。 14.增加系数 由于医疗服务技术的发展以及收入水平的提高等引起的对医疗服务需求的增加，以及医疗服务价格提高等因素的作用带来医疗费用上涨，从而导致医疗保险费必然相应增加。反映这种增加情况的参数就是增加系数。 15.社会统筹 所谓社会统筹，就是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。大多数国家的医疗保险基金，都是通过税收或缴纳保险费的形式在全社会范围内“横向”筹集的，这种社会统筹方式可实现社会成员之间横向的费用互助共济和统筹调配，较好地分散风险，有助于提高社会公平，符合社会保障的基本原则。 16.风险 风险是指在一定的客观条件下、在特定的期间内不幸事件或潜在损失发生的可能性。风险具有以下特点：(1)风险存在的客观性；(2)风险存在的普遍性；(3)风险发生的损失性； (4)某一具体风险发生的不确定性；(5)大量风险发生的规律性。 17.社会医疗保障 社区医疗保障通常是指通过社区来筹资资金并组织提供医疗保障的一种保障形式，其责任主体为某种形式的社区组织，筹资来源主要是社区成员和社区生产单位，保障形式主要包括卫生服务费用的补偿或减免、建立为社区员提供服务的卫生保健服务机构等。 18.第二附加金 又统称为保险运营费用，它包括保险机构正常运营所需要的费用，其主要项目有：专职人员工资，协助收缴保险费等人员劳务补助，宣传动员、人员培训、会议活动等费用支出，文件、资料、报表等印刷费用，其它公务费用和劳务性开支，资产折旧和设备维护等。 19.封顶线 封顶线是指对病人医疗费用的补偿设立一个最高金额限制，或最大服务量限制，超出部分由病人自付。这种方式限制了医疗服务提供者提供高额的