产科麻醉及相关问题.ppt

产科麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。美国一项调查研究报道80％的麻醉死亡率发生于产科急诊，而其中52％发生在全麻。产科麻醉需考虑到该麻醉方法是否影响子宫收缩、子宫胎盘循环对胎儿是否有不良影响等问题。 麻醉死亡风险 1 术前管理 产科麻醉用药及其特点 产科麻醉方法的选择 产科麻醉合并症及其处理 妊娠期的非产科麻醉 术前管理 术前检查 禁食情况：剖腹产多为急诊、饱胃患者，择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸，将给母婴造成致命后果。 了解既往病史：药物过敏史及有无高血压、糖尿病等妊娠合并症。 常规检查项目必须进行凝血功能检查。 术前用药 不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧）。 妊高症者降压药持续至术前。 术前准备 麻醉机和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。 产科麻醉用药特点 药物通过胎盘为被动扩散。即扩散系数越高的药物越容易通过胎盘。促进药物扩散的因素有：低分子量、高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率。 多数镇静、镇痛药和麻醉药都是低分子量、高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率，因此可早期通过胎盘。 肌松药多呈水溶性、离子化、高分子量，因此不易通过胎盘，但并非不能通过。 局麻药极性强，受蛋白结合率的影响，胎儿酸中毒可促使胎儿血中局麻药浓度升高。 高血压、糖尿病、妊高症可损伤胎盘毛细血管屏障，从而导致药物非选择性通过胎盘。 二、麻醉用药 吸入麻醉药 静脉麻醉药 目前所应用的静脉麻醉药基本上均能透过胎盘屏障，重点介绍以下几种： 异丙酚 氯胺酮 咪唑安定 γ－羟丁酸 硫喷妥钠 阿片类镇痛药 （1）氯胺酮：1968年用于产科，具有催产、消除 阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生 儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安 （有的报道占２％）。氯胺酮静脉注射1.5mg/kg， 可作为全麻诱导，或在胎头娩出时静脉注射 0.25mg/kg，用量超过2mg/kg时可引起子宫收缩并 对新生儿有抑制作用。氯胺酮禁用于有精神病史、 妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇。 （2）异丙酚脂溶性强，可以迅速通过胎盘，有可能引起新生儿呼吸抑制，但这种情况出现于大剂量（用量超过2.5mg/kg）使用时。目前有临床证实，由于丙泊酚代谢迅速，血药浓度下降很快，所以 不会引起新生儿长时间呼吸抑制。有研究表明当应用2mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导时，发现新生儿无呼吸抑制发生，但该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用做终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。该药在产科病人中应用还没有得到FDA 认可。也有人报道：异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，故应慎重。哺乳期母亲用后对新生儿安全尚有顾虑。 (3)咪达唑仑　高度亲脂性，微溶于水，在体内释出亲脂性碱基，可迅速透过胎盘，但透过量小于地西泮，对胎儿的影响尚不清楚。具有抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用，有一定的呼吸抑制，对血流动力学也有影响。可用于麻醉诱导。 (4) γ－羟丁酸钠 具有增加宫缩 频率和速率，强化催产药作用和促进宫缩的作用。可透过胎盘预防胎儿缺氧性脑并发症。一次静注60mg/kg快速诱导，本药禁用于严重的妊娠高血压综合征、先兆子痫或低钾血症产妇。 (5)硫贲妥钠 不影响子宫收缩，可迅速通过胎盘，但胎儿的摄取量与母体所用剂量不呈正比关系。大剂量硫喷妥钠可抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。本药可考虑用于麻醉诱导。 γ－羟丁酸钠及硫贲妥钠目前已很少用于临床麻醉。 （6）麻醉性镇痛药：对子宫收缩及子宫胎盘血流量无影响，但对新生儿有明显的呼吸抑制作用。产科麻醉中，阿片类药物一般都是在胎儿娩出后才给予。 肌肉松弛药 不影响子宫肌肉的收缩与松弛，对子宫血流量的影响是通过影响血压造成的，对子宫血管无直接作用。 去极化肌松药 琥珀胆碱胎盘通过性较小、且很快被血浆胆碱脂酶分解，其脂溶性低，且可被胆碱酯酶迅速分解，故在常用剂量时，极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药。但用量在300mg以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿。静脉注射1.5mg/kg，可作为全麻诱导。如果孕妇胆碱脂酶活性异常，使用琥珀胆碱后，偶可引起母子呼吸抑制。 非去极化肌松药 近年来，新的非去极化肌松药逐年增加，其中以阿曲库铵和维库溴铵或可作为标准药。哌库溴铵和杜什氯铵为较新的肌松药，此后开发的以短效见长的美维松和中效的罗库溴铵，使临床用药有更多的选择。上述药物都是高度水溶性药，故不易（并非完全不能）通过胎盘屏障。 产科使用的理想肌松药应具备： 起效快； 作用持续时间短； 很少通过胎盘屏障；