nppv无创通气(邓朝霞) .pptVIP

无创正压通气（NPPV） 西南医院急救部 邓朝霞 NPPV是指无需建立人工气道的正压通气，包括体外负压通气、经鼻/面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。此处NPPV主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。 NPPV的优缺点 NPPV的适应症 推荐意见： 具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。 推荐级别 E级 合适病人 适合行NPPV的患者 以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭 可以尝试NPPV的患者 ARDS患者早期应用NIV可能改善氧合，重症支气管哮喘 不宜行NPPV的患者 NPPV并发症较少，可随时停用、间断使用，故可以早期试用。 但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。 NPPV的禁忌症： 意识障碍 无力排痰 呼吸微弱或停止 严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定、严重心律失常等） 未经引流的气胸或纵隔气肿 严重腹胀 上气道或颌面部损伤/术后/畸形 不能配合NPPV或面罩不适等 连接方式 鼻罩和口鼻面罩。鼻面罩的优缺点：优点为漏气较少，血气改善较鼻罩通气快。缺点为死腔较大(约250m1左右)，当呕吐时易发生误吸，当面罩内压力＞25cmH2O时胃肠胀气发生率高。 在应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用，患者病情改善24小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩。 连接装置 口鼻面罩 口鼻面罩-漏气孔 鼻/面罩上一般有两个气孔，是否打开要视患者有无呼气困难而定。一方面打开气孔漏气量增加，有助于二氧化碳的排出。死腔问题突出时，持续气流可以直到冲刷作用，防止二氧化碳的重复吸入。另一方面气孔漏气可能会影响患者的触发，当潮气量小，漏气严重影响呼吸机达到预置压力水平时，不宜开放气孔。 口鼻面罩-鼻胃管孔 呼吸机的选择 要求能提供双相的压力控制/压力支持，其提供的吸气压力可达到20～30cmH2O，能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（60～100L/min），具备一些基本的报警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度（50%）和更高的流速需求。 目前先进的新型呼吸机都具备有创和无创通气的双重功能，以便在无创治疗无效时便利地转换为有创通气。无创通气机(BiPAP，PB-335等)内置自动漏气补偿系统，即便存在一定程度的漏气，呼吸机本身可自动调节流速维持设定的压力。 NPPV的实施方法 准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机 三个步骤 1、将鼻/面罩正确置于患者面部 2、开动、连接呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 ——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气 NPPV实施的注意事项 由于保留了完整的上呼吸道结构和功能，可不需湿化装置。 由面罩引起的不适是患者不能耐受NIV治疗的主要原因。因此面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气并不会导致气道压力的下降，固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜，加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激。 当有明显的胃肠胀气时应降低压力并插胃管。 何为正压机械通气 从力学角度理解正压机械通气 机械通气 对患者呼吸相关动力的扩大 通气模式 呼吸机对所提供动力的控制形式 触发（Trigger） 呼吸机触发：时间触发 病人触发：压力、流速触发 控制（Control） 容量控制（定容） 压力控制（定压） 切换（Cycle） 流速切换 时间切换 NPPV模式 CPAP（持续气道正压） S （自主） T（时间） S/T（自主/时间） NPPV模式-CPAP 触发、切换 压力控制（定压） 吸气相和呼气相压力相等 生理学效应相当于PEEP（呼气末正压） 增加功能残气量，改善氧和 抵消内源性PEEP，减轻呼吸功耗 NPPV模式-S S（自主） NPPV模式-T 时间触发 时间切换（吸气相时间可控） 压力控制（定压） 人机协调性欠佳，通气量一定程度保证 NPPV模式-S/T 自主呼吸触发+时间触发 流速切换+时间切换 压力控制（定压） 人机协调性佳，通气量一定程度保证 关于BiPAP 是通气模式的名称 是一个注册商标 BiPAP? S、BILEVEL等与之同义 BiPAP=PSV+PEEP BiPAP≠BIPAP 吸气触发（I-trigger） 病人触发：依靠病人吸气所产生的呼吸机管路内气体流速或压力的变化引发呼吸机送气 流速触发 3～5l/min 压力触发 0.5～2cmH2O 呼吸机触发（时间触发） 呼吸频率 12～20 次/分 自动触发 （流量自动追踪 auto-flow track） 吸气相气道正压（IPAP） 大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 为了获得更好的人