三甲医院评审医院感染管理培训.ppt

 三级医院评审 ——医院感染管理部分;医院感染评审主要内容; ;; 突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。 突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备 ;突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。 突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理”有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。 ; 突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。 突出“现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。 把更多的时间用于“现场”和“追踪”检查上。 现场评价好 不用看材料 现场评价不好 材料再好也无用 ; ; ; ;医院感染疾病监测;医院感染管理委员会;医疗废物暂存地; ICU;;医院感染诊断标准共分12类 -------原则上是按系统分类;;患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明;呼吸机 用品管理;强调皮肤消毒范围;防控措施;;医院感染暴发： 是指在科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象； 疑似医院感染暴发： 指在其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 ;院内感染科护理部医务科;;多重耐药菌通常指: VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌 MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE-耐万古霉素肠球菌科 产超广谱β内酰胺酶的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌 多重耐药铜绿假单胞菌 多重耐药鲍曼不动杆菌等;多重耐药菌的报告程序;多重耐药菌的暴发预警及处置; 医生： 无菌操作（外科换药、动静脉插管、手术、侵袭性操作等） 护理： 肌肉注射、动静脉插管、皮下穿刺、换药等无菌操作 感染患者消毒隔离措施（多重耐药菌） ;现场抽考;内;在接触病人的血液、体液之后;;; ;护目镜：防护眼睛 面 罩：保护整个面部皮肤;锐器伤的处理流程;医疗 废物分类;医院内流程;新生儿室检查;外科手术切口监测;报告院内感染科;手术部位感染防控 (SSI);现场 抽考;1、每个科室抽考2人六步洗手法， 计算洗手正确率； 2、查看2名医务人员在进行操作（进行引流、穿刺、换药等操作时）、接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。;查看 资料;现场 评价 ;随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责，感染委员会成员应知晓医院感染管理委员会开会内容。 随机询问医护人员 医院感染核心制度 医院感染诊断标准 本科室重点环节与高危因素 医院感染及暴发流行上报时限及程序（职能科室、临床科室、微生物实验室）？ 耐药菌防控：多重耐药菌包括哪些？什么是MRSA？什么是VRE？你们科前五位的病原微生物名称及耐药率是什么？（监测资料）发现MDR如何管理？ 重点部位医院感染防控 医疗废物分类及处置 手卫生：手卫生如何管理，是否持续改进与提高？ 消毒隔离; 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况：职业防护原则是什么？一级、二级、三级防护是什么？被针刺伤后如何正确处理？职业暴露上报，追踪管理？详列防护用品清单，固定位置放置。 科室感控小组人员组成，都开展了哪些活动？科室质量管理小组定期活动记录，各项工作是如何持续改进的？ 你认为贵科最薄弱的感控环节是什么？贵科从哪些环节进行感控管理的？重点管理的项目是什么？ 至少知道近2个月来，科室感染培训题目、内容、主讲人,现场查看培训内容落实情况。 贵科医院感染率是多少？最常见的感染部位是什么？都采取了哪些防控措施？发现医院感染病例如何上报的？ ; 院感对你科室的质量安全指标是什么？ 是否做过持续改进案例？ 是否定期开展风险评估？ 病原微生物送检时机、如何正确采样？病原微生物送检率是否符合三甲要求感染病例病原微生物送检率≥70%，三联抗菌药物应用前100%，治疗性抗菌药物使用前≥30%，限制级抗菌药物应用前≥50%，特殊级抗菌药物应用前≥80% 一次性物品如何管理？ 科室是否取消浸泡？所有重复使用的医疗器械是否统一由消毒供应室集中处理？ 净化系统（重点科室）、空气消毒机如何管理？ 地表、物表、仪器、设备是如何清洁、消毒管理的？ 常用的“84”配比是多少？ 三导管包括哪