危急值管理与持续改进.pdfVIP

危急值记录、处置质量管理持续改进 医教科 （2018年7月） 1 危急值记录、处置质量管理持续改进 危急值是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现 这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床 医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，因此，危 急值的规范管理对医院的医疗安全至关重要。 一、项目背景。 我院至实行危急值报告制度以来，危急值管理一直处于较 为单一的管理模式，主要是由检验、检查科室发现有危急值情 况后，及时通知相应科室，相应科室登记后，及时通知医生处 理。医教科通过2017年10月到2017年12月对危急值管理的 检查过程中，发现危急值记录不规范，漏登，错登，缺项情况 严重，危急值处置不及时，绝大部分病程记录中无危急值处置 记录，危急值管理存在较大的盲区和漏洞，有很大的安全隐患。 为此，为切实加强我院危急值管理，保障医疗质量，医教科经 过充分的调查和不断落实整改，逐步实现了我院危急值管的全 面信息化管理，通过HIS系统实时提醒、监控和统计，配合每 月医疗质量的监管工作，在提高我院危急值处置质量的同时， 也规范了危急值的记录，相关工作取得了明显成效。 二、PDCA过程。 （一）现状分析。 2 1、危急值报告范围情况。医教科通过到临床科室现场调研 发现，我院医院危急值报告范围和临床科室及检验、检查科室 的危急值报告范围均不统一，存在多个危急值报告范围的版本， 导致临床科室在接到危急值报告后，不知道是否符合危急值处 置范围，导致我院危急值报告处置及时率一直较低，此项结果 因无准确数据来源，无法进行统计。 2、危急值报告制度执行情况。从2017年10月到2017年 12月的医疗质量检查危急值管理检查中抽查发现，临床医生对 危急值报告制度知晓率为55.5%，对危急值处置后要有危急值处 置记录知晓率仅为20%，因此可以看出我院医务人员对危急值报 告制度及危急值报告范围知晓率非常低。 3、危急值统计分析工作情况。经过医教科对检验、检查科 室危急值登记的检查和统计分析后，发现我院危急值统计分析 工作滞后，原因是没有信息系统的支持，如全靠手工统计工作 量相当巨大，且还会出现统计误差情况，统计准确率不高，不 利于对危急值分类统计工作的分析。 4、无危急值信息提醒功能。医教科通过对多名医务人员的 调查发现，由于我院HIS系统中无危急值信息提醒功能，多数 医生在接到危急值报告后，当工作繁忙时，均会忘记有危急值 报告，导致危急值处置不及时，甚至在如患者无不适时，会忘 3 记处置。 （二）调查分析。 从2018年1月开始，医教科对各临床科室医务人员进行了 调查，总计调查了20名医生，统计影响危急值管理的因素。 图1、影响危急值管理的因素。 项 目 问题数 百分比 累计百分比 危急值报告范围不统一 20 28.16% 28.16% 需要信息支持统计分析 20 28.16% 56.33% 需要信息提醒功能 20 28.16% 84.51% 危急值报告制度处置记录未明确 11 15.49% 100% 图2、影响危急值管理因素柏拉图分析。 图3、危急值管理存在的问题饼图分析。 4 （三）拟定对策，制定计划时间表。 时间