亚临床甲状腺疾病的治疗.ppt

亚临床甲状腺疾病的治疗 甲状腺轴的反馈调节 分类 根据病变发生部位分为原发性和继发性 根据功能状态可分为功能亢进、功能减退或功能正常 亚临床甲状腺疾病的定义 为血清TSH异常升高（亚临床甲减）或降低（亚临床甲亢）而外周甲状腺激素浓度尚在实验室参考范围内的疾病 处理亚临床甲状腺疾病时应遵循以下各点 几个月后（比如3个月）复查以确定诊断 从疾病分类学上确定疾病的亚型 临床症状和体征的情况 其他危险因素和疾病的状况，危险因素是否长期存在和预后的估计 告诉患者有关疾病的情况，是接受治疗还是随访观察 遵循患者的决定 随访 亚临床甲状腺疾病与严重疾病 短暂性血清TSH异常在住院患者特别是在严重疾病患者中，并且在疾病恢复期的一段时间里是常见的。这可能是疾病本身或药物治疗导致的。在这种情况下不能诊断亚临床甲状腺疾病，也不能开始治疗。 短暂性亚临床甲状腺疾病 通常亚临床甲状腺疾病的病因和临床甲状腺疾病的病因相同，治疗的方法也相同。就象临床甲状腺疾病一样，开始终身药物治疗或给予损伤性治疗之前，需评价暂时性状态的可能性。 亚急性和寂静性甲状腺炎应被排除，还应评估出是否由于碘摄入过量或药物引起的异常。放射性碘治疗和甲状腺外科手术治疗后的第一年期间，亚临床甲状腺功能异常是常见的，不用给予终身性或长期治疗。 亚临床甲减的常见病因 自发性亚临床甲减在人群中较常见，摄碘多的人更易罹患。病人可以分为两个主要的亚型：一部分在血清中可以检测到甲状腺抗体（TPO-Ab/或Tg-Ab），另一部分则不能检测到。 甲状腺抗体阳性的病人估计是自身免疫性甲状腺炎引起的，他们最可能发生进展性甲状腺功能不全，每年有5-10%的患者从亚临床状态发展成明显的甲状腺功能减退。 血清TSH升高而甲状腺抗体阴性的情况，其发病机制目前尚不清楚。这些患者可能患有以T-细胞应答占优势的不同亚型的自身免疫性疾病。尸检发现有甲状腺炎组织学改变的发生率明显高于在人群中血清标本的阳性率，然而其中可能还有其他发病机制。此亚型发展成明显甲状腺疾病的危险性比较低一些（每年大约有2%左右）。 了解到疾病有进展的危险性，因此必须定期复查，特别是对于那些尚未治疗的患者。另一方面我们不认为疾病有进展的危险性就应早期开始治疗。患者目前的状况应该是决定是否治疗的主要依据。如果目前的状况没有严重到要早期开始治疗，那么将在发现有病情进展时才开始。不管现在是否进行治疗都要进行随访。如果早期治疗能阻止甲状腺功能衰退的进展，并且能稳定甲状腺功能的部分生理调节状态，这将是早期治疗的重要理由。应用T4替代治疗后常可见到甲状腺抗体水平的下降，但是这方面尚缺少临床相关的对照研究。 亚临床甲亢的常见病因 亚临床甲亢主要的原因基本上有赖于人群碘摄入的水平。在碘摄入轻到中度低下（尿碘排泄的中位值25-120ug/24h）人群或者最近几十年碘摄入如此低下的患者，亚临床甲亢的主要病因是功能自主性甲状腺结节。在这些地区亚临床甲亢比亚临床甲减的发生更多，在60岁以上老人中有5-10%的患病率。另一方面，自发性亚临床甲亢在高碘摄入区并不普遍，如有发生，主要是由于患者为治疗甲减或者为减小甲状腺结节的大小，或者为了防止以前的甲状腺癌的复发而服用大剂量的T4所导致。 赞成治疗的主要论点 在亚临床甲状腺疾病中血清TSH的变化不能完全代偿甲状腺功能，在个别病人中，外周甲状腺激素的作用并不正常。 亚临床甲状腺疾病可伴有其他器官的功能受损，而治疗甲状腺功能紊乱可以逆转这种损害。 亚临床甲状腺疾病可能增加发生各种严重功能紊乱的长期危险。 亚临床甲状腺疾病的治疗一般不复杂，而且，与观察对照一样，控制疾病负担的费用也不贵。 多数类型亚临床甲状腺疾病自发性消除的可能性很小。 在妊娠期间母亲甲状腺功能受损增加胎儿的危险性。 反对治疗的主要论点 相当大的比例的患者虽经治疗但并没感到健康状况比以前更好。 治疗通常将涉及终身服药（亚临床甲减）。 治疗可以引起明显的副作用（亚临床甲亢）。 亚临床甲状腺疾病的长期危险可能取决于其它危险因素，在一些亚型患者中其危险度是比较低的。 需要大量的研究来明确这种疾病的重要性及相关的危险性以及长期治疗的益处。 亚临床甲状腺疾病非常普遍，对如此普遍的功能紊乱，在治疗合法化之前应由充分的证据证明治疗的必要性。 有关亚临床甲亢和甲减的论点很多是相似的。即使外周甲状腺激素值在实验室参考范围内，变化的血清TSH也标示着甲状腺功能的异常，这点已经明确。当患者群与健康对照组相比较时，或者通过治疗使血清TSH正常化前后测定血清甲状腺激素相比较，T4和T3的平均浓度有明显改变。血清甲状腺激素浓度的变化范围明显小于实验室参考范围。因此，在实验室参考范围内，个体的T3和T4浓度数值从正常变化到异常有很大的空间。甲状腺功能衰退从亚临床到明显状态（