第十三章控制性降压在麻醉中的应用.pptVIP

第十三章控制性降压在麻醉中的应用 1. 控制性降压（Controlled hypotension）  ——为减少手术出血或防止高血压危象, 给手术操作创造良好条件，减少输血量， 保障病人安全，术中应用降压药物和技术 人为地降低病人的血压，并根据具体情况 控制降压程度和持续时间的技术。 ? 输血并发症 免疫性并发症： 非免疫性并发症：血源传播性疾病 败血症 大量输血并发症：凝血功能障碍； 低温 ；  酸硷、电解质失衡；栓塞 ? 手术禁区：血供丰富组织器官或精细部位 3.控制性降压与休克 —— 存在本质的区别 二. 控制性降压的理论基础 1. 维持血压的主要因素： CO、TSVR、循环血容量、血管弹性、血液粘度 MAP = CO × TSVR （后三者恒定时） 通过主要改变 TSVR 即可达到降压目的 2. 周围血管系统： 小动脉—— 阻力血管（调控血压的重要因素） 小静脉—— 容量血管 3. 降压时必须保证重要组织、器官血液灌流量维持 正常，避免产生缺血、缺氧性损害。 怎样保证？ (1)保持血管内径在一定范围（泊肃叶层流公式） (2)保持毛细血管前血压 〉临界闭合压 （正常毛细血管前微小动脉平均压 32 mmHg） 4. 控制性降压的“安全” 限度  健康人： MAP ≥ 50~55 mmHg 老年人、高血压病人：MAP ≥ 80 mmHg 5.在一定血压范围，器官对血流有自身调节功能， 但不同器官发挥自身血流调节作用的血压范围 不同。 三. 对机体重要器官的影响 脑组织： 代谢率最高（血流量占CO13%） 氧耗量最大（全身氧耗15-20%） 对缺氧最敏感（仅耐受3-5min） 控制性降压最大顾虑： 脑血流不足 脑缺氧性损害 1.脑血管、脑血流（CBF）的影响： 若动脉血 PO2 、PCO2 、[H+]、温度等在正常范围， 而MAP在50～150mmHg范围内波动，CBF可无改变。 若 MAP↓ 50 mmHg，CBF则随 BP下降而减少。 深麻醉可使脑血管自身调节功能丧失。 PaCO2 ↓1 mmHg， CBF ↓1ml/min .100g MAP↓ 50 mmHg， CBF对PaCO2改变无反应 MAP↓ →脑血管阻力↓ → CBF ↑ →ICP↑ 药物：硝普钠、硝酸甘油、异氟醚 →ICP↑ ICP显著升高者，脑血管阻力↑↑，CBF↓↓， 此时一旦 MAP↓，脑缺血、缺氧性损害更严重， 行降压极不安全。故应先降低ICP，谨慎降压。 (二）循环系统： MAP↓→ 回心血量↓→ CO↓→ 冠状动脉血流量↓↓ 周围血管扩张→心脏前、后负荷↓→ 心肌氧耗↓ （三）肾： 1.肾血流具良好自身调节功能： MAP 75~180 mmHg ：肾血流维持恒定 MAP 70mmHg ：肾血流↓，肾小球滤过率↓，尿量↓ 但肾组织代谢血流足够，无缺血、缺氧 2.停止降压，肾功能很快恢复 3.肾病者，降压不当可能导致严重肾功能损害 四．适应证及禁忌证 心血管手术：PDA、主动脉瘤 神经外科手术：颅内动脉瘤、脑膜瘤等 血供丰富组织和器官的手术：髋关节置换 精细或显微外科手术 大量输血有困难或病人限制输血者 （体内存在P 抗体） 嗜铬细胞瘤及麻醉期高血压病人 （二）禁忌证(Complication )： 器质性疾病：严重心脑血管疾病 严重肝肾功能损害 CNS退行性变 全身情况差：显著贫血、休克、低血容量 呼吸功能不全 技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术 五．并发症： 1.常见并发症： 脑： 脑栓塞、缺氧 苏醒延迟，苏醒后精神障碍 心血管：冠脉供血不足、心梗，心衰、心脏停搏 持续性低血压，休克 血管栓塞，降压后反应性出血 肾功能衰竭 各种并发症及死亡的主要原因血栓形成、血管栓塞 2.预防和处理 严格掌握适应证 降压程度应适宜、个体化 降、升血压过程应缓慢 加强术中、术后监测及管理 六