腹腔镜手术的麻醉(分享上传).pptVIP

* 并发症→术后恶心和呕吐 特点： 发生率高(40-75%)，持续时间长； 鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐。 处理： 应用得普利麻麻醉； 氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮； 术后胃肠减压； 术后镇痛技术中减少鸦片类药。 * 腹腔镜麻醉心得邓硕曾教授撰 麻醉能深又能浅，静吸复合很安全。 不用笑气用纯氧，全麻肌松是关键。 腔镜充气有上限，十四毫米勿过线。 头低脚高坡度险，麻醉一定要插管。 是否可以插喉罩，要看病情和经验。 呼吸频率稍加快，苏打石灰要新鲜。 膈肌上升阻力大，呼吸循环受牵连。 不仅注意SPO2，还要紧盯CO2曲线。 * 胆囊手术头高位，胃里胀气不好办。 心率低于六十次，迷走反射有风险。 静脉止血要彻底，防止CO2气栓塞。 术前尿少很常见，原因有待去钻研。 补足生理维持量，先胶后晶防失血。 呼吸阻力如过高，皮下气肿早发现。 气体栓塞有先兆，CO2曲线会衰减。 肺栓塞要早诊断，防止心脏出意外。 术后清醒早拔管，镇痛镇静保平安。 * * 腹腔镜手术概述 CO2气腹的病理生理改变 手术体位的病理生理改变 腹腔镜手术的麻醉管理 腹腔镜手术的并发症 * 手术体位的病理生理改变 常见体位： 头低位 常用于下腹部腔镜手术 头高位 常用于上腹部腔镜手术 截石位 常用于妇科、泌尿腔镜手术 * 体位改变→循环功能变化 一般观点： 头低位有利于心血管系统功能的稳定（增加静脉血液回流，增加心排血量） 有研究发现： 头低位不见得给循环带实质性的好处（头低位时心室充盈压升高，刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射性引起心率减慢和外周阻力下降。特别是对低血压和低血容量患者不利） 截石位：下肢静脉血淤积，气腹后进一步加重下肢静脉血回流。 * 体位改变→循环功能变化 文献报道，采用TEE研究不同体位下患者心功能及血流动力学变化 结果表明：无论患者处于何种体位，气腹后患者MAP、CVP、MPAP和SVR等均显著升高。 * 体位改变→呼吸功能变化 头低位加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量、肺总容量和肺脏顺应性降低，严重时可干扰肺内气体交换，甚至引起肺不张。 头高位有利于呼吸功能维持。 麻醉时机械通气，单纯体位改变对呼吸功能无明显影响。 * 腹腔镜手术概述 CO2气腹的病理生理改变 手术体位的病理生理改变 腹腔镜手术的麻醉管理 腹腔镜手术的并发症 * 腹腔镜手术的麻醉管理 麻醉原则：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。 麻醉选择： 气管插管全麻 椎管内麻醉 局麻 * 麻醉管理→局部麻醉 适应症：只适于短小手术；诊断性检查 优点：恢复快，术后恶心、呕吐发生率低，血流动力学稳定，并发症能早期发现； 缺点：精神紧张、疼痛、病人不配合手术； 特点： 常规复合静脉镇静； 需要手术者－麻醉医师－护士密切配合； 要求IAP尽可能低。 * 麻醉管理→椎管内麻醉 适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术； 优点： 避免应用镇静剂和肌松剂，肌松效果良好； 术后椎管内镇痛效果理想； 麻醉并发症相对少。 缺点与局麻类似。 * 麻醉管理→气管内插管全麻 适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。 优点： 能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适； 有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气； 可控制膈肌活动，有利于手术操作； 能及时调节通气量，维持PaCO2在正常范围。 缺点： 术后恶心呕吐； 气道损伤； 对呼吸有一定影响； 对心肌收缩有一定影响。 * 麻醉管理→术前评估 纠正各个器官功能，使其达最佳状态： 心肺； 肾脏：高IAP降低肾血流，术中应维持良好的血流动力学状态，避免应用肾脏毒性药物； 颅内高压、低血容量、青光眼、脑室-腹腔分流、腹腔-颈静脉分流的病人慎用气体性腹腔镜，宜应用非气体腹腔镜。 * 麻醉管理→术中监测 加强对呼吸与循环功能的监测 常规监测血压、心电图、PETCO2、SpO2、气道压等； 必要时监测CVP、有创动脉压、肺动脉压和食道超声心动图（TEE）； 推荐动脉血气监测！ 肺部疾病时，CO2 气腹、IAP 升高及麻醉使PETCO2与PaCO2相关性降低， PETCO2未能反映出真实PaCO2； Δa-ETCO2：个体差异大。 PaCO2≥50mmHg 时， PETCO2低于PaCO2二者差值逐渐增大 PaCO2≥100mmHg 时， PETCO2多维持60mmHg 延误高碳酸血证的诊断和及时处理 影响苏醒质量：苏醒延迟或术毕躁动 * 腹腔镜手术概述 CO2气腹的病理生理改变 手术体位的病理生理改变 腹腔镜手术的麻醉管理 腹腔镜手术的并发症 * 并发症→CO2皮下气肿 原因： CO2意外地腹膜外充气； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织； 人工腔隙CO2气腹：如腹股沟疝修补术、