肝硬化静脉曲张破裂出血的治疗与预防.pptVIP

肝硬化静脉曲张破裂出血的治疗与预防 概述 食管胃静脉曲张是门静脉高压时最重要的门体侧枝循环，其破裂将导致急性大出血，是肝硬化最常见的致死性并发症。 概述 虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止,并且近年在治疗方面也取得了较大进展，但6周内死亡率仍高达20％左右。 概述 肝硬化患者将近50％会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关；Child A级患者只有40％有静脉曲张，Child C级患者则为85％。 原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血 概述 理论上讲，长期用药持续降低门脉压力，可降低门脉高压症相关并发症的发生率，但目前仍无理想的预防与治疗方法。 1. 一 般 措 施 需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。同时应避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。必要时应及时补充血浆、血小板等。 血容量充足的指征：1、收缩压90-120mmHg；2、脉搏＜100次/min；3、尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L；4、神志清楚或好转、无明显脱水貌。 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（中华医学会2008，杭州） 有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板 2. 特异治疗 药物治疗 内镜下治疗 三腔两囊管压迫治疗 介入治疗 外科手术治疗 一、药 物 治 疗 血管加压素及其类似物 生长抑素及其类似物 H2受体提起拮抗剂及PPI 抗生素的应用 前两种药物主要通过降低门脉压力控制曲张静脉出血，H2受体提起拮抗剂及PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血. 血管加压素及其类似物 垂体后叶素 垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min。应该同时静脉应用硝酸甘油，开始剂量为40ug/min，最大可增加到400ug/min，调整到维持收缩压＞90mmHg。或300U/iv泵入，2-4ml/h（0.2-0.4U/min） 特利加压素 特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率。首剂2 mg静脉用药，每4个小时推注2 mg，当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4个小时1mg 生长抑素及其类似物 奥曲肽（善宁） 首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注。（0.1mg/1ml）：首剂0.1mg iv入壶，0.5mg+NS 45ml iv泵入2ml/h 生长抑素（思他宁） 250ug静脉推注继以250ug/h输注。（3mg/2ml和250?g/支）：首剂予250?g入壶，3mg+NS48ml/iv泵入，4ml/h（250?g/h） H2受体提起拮抗剂及PPI H2受体提起拮抗剂及PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血. 有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（SBP和其它感染）的风险高 所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天）抗生素预防性应用（Class I，Level A)； 推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在喹诺酮类耐药菌高发的中心 二、内镜治疗 目的：是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。 治疗方法 内镜下曲张静脉套扎治疗 硬化治疗 组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。 选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。 最合理的治疗方法 内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法 对8个试验进行的荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异 三、三腔两囊管压迫 气囊压迫可使出血得到有效控制，但耐受性较差，而且出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法。 应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可致死亡。进行气囊压迫时，应根据病情8-24 h放气1次，拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h若仍无出血即可拔管。 四、介入治疗 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）