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高血压脑出血治疗现状及进展 AHA治疗脑水肿的方案 监测颅内压 渗透性利尿剂 侧脑室引流 神经肌肉阻滞剂 过度换气 急性期止血治疗 传统止血药物已证明无效。 FAST—Ⅲ期试验结论：rFⅦa能降低血肿扩大体积，但不能降低死亡率，不能增高神经功能预后。 故无凝血异常患者不主张使用止血药物 适应征 1.根据临床表现 1.根据临床表现： 1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者 2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。 3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。 4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。 5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。 2.根据血肿部位： 1)壳核和皮层下出血 血肿量30ml，伴有中线移位。 2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。 3)小脑出血，血肿量10ml。 4)脑干出血，血肿量5ml,血肿接近脑干表面。 5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。 禁忌证 1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。 2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。 3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。 4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。 5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。 问题5 高血压脑出血血压治疗的原则？ 答案1 1：基底节区域 答案2 2：除意识障碍、失语外常伴有三偏症状：即偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲。 答案3 ①病人①病人年龄多在50岁以上。 ②患者有高血压病史。 ③常见表现有意识障碍，偏瘫，失语，头痛，呕吐，抽搐，尿失禁等。 ④多在活动中发病。 ⑤发病后血压明显升高。 ⑥无脑外伤、脑淀粉样血管病等病因引起的脑出血证据。 答案4 四原则 1，防止继续出血及再出血 2，减轻和控制脑出血 3，防止并发症 4，维持生命体征 答案5 脑出血血压治疗原则：降压宜缓慢，平稳降压，应用长效药物。 血压升高，血肿扩大。 血压降低，脑灌注不足。 脑出血急性期血压应该控制在什么范围？ 降压治疗的注意事项 1.降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在20%左右，使MAP缓慢控制在130mmHg以下。 2.降压治疗要求做到个体化。 3.维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如微泵控制给药）；目前短效降压药已逐渐被长效药物所取代。 4.在降压的同时，注意靶器官的保护，心脑肾功能是否得到有效的保护将直接影响预后。 5.慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足，CBF降低。目前，有主张血压在180/105mmHg以下（甚至有主张230/130 mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干预，尤其当并发脑梗塞时，若血压低于180/105mmHg则应停止降压。 6.适当的镇静、镇痛也有助于维持血压的平稳，避免血压波动导致再出血。目前常用安定、咪唑安定或异丙酚。 7.对少数合并低血压者（排除内环境紊乱、容量不足、测量不准等因素），可适当升压以保证脑灌注，一般可逐渐升高MAP 20mmHg左右即可，药物一般选用多巴胺、参麦等。 参照国际及欧洲高血压指南，降压药物治疗原则如下： 1.因硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因其降压 作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性ICH列为 禁用，推荐用药为尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂。 2.为有效防止靶器官损害，要求在24小时内稳定血 压，故最好使用一天一次给药而有24小时降压作用的药物。 4.联合用药时应注意药物之间的相互作用，避免不良反应。 5.为使降压效果增大而不增大不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可采用两种或两种以上药物联合。已证实较佳联合类型有：利尿剂+ACEI/ARB，CCB+β受体阻滞剂，CCB+ACEI/ARB，α阻滞剂+β阻滞剂，CCB+利尿剂等。 一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上 2008年发表的急性颅内出血早期降压初步研究（INTERACT）的基础；INTERACT是一项主要在中国开展，纳入404个病例的开放性、随机对照研究，入组的患者在ICH发生后的6小时内接受标准化的评估、治疗