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儿科感染性休克诊治进展 定义 （一）感染性休克（septic shock),又称为败血症休克/脓毒性休克，是机体对病原体的炎症反应失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。 定义 （二）脓毒症（sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。脓毒症出现循环障碍称为感染性休克或脓毒性休克 儿科脓毒症定义 心血管功能障碍：1h内静脉输人等张液体40 ml/kg仍有 血 压下降且该年龄组第5百分位或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下或需 用血管活性药物始能维持血压在正常范围【多巴胺5μg /(kg. m in)】或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。 具 备下列5条中的2条: ①不可 解 释 的代谢性酸中毒:碱缺失 5m Eq/L; ②动脉 血 乳 酸增加:为正常上限2倍以上; ③无尿 : 尿 量0.5 m l/( kg·h); ④毛细 血 管 再充盈时间延长:5s ; ⑤中心 和 周 围温差39C 国内学者认为心血管功能障碍： ①低灌注(不一定有低血压); ②低血压，二者之一者即可诊断 低灌注的指标是: ①意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊， 甚至昏迷惊厥； ②皮肤改变，面色苍白发灰，肢端紫绀，皮肤花纹，四肢凉； ③心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率增快； ④毛细血管再充盈时间3s； ⑤尿量减少1 m1/kg. h； ⑥中心与外周温差3℃ 各年龄组特定生理参数和实验室变量低值取第5百分位，高值取第95 百分位 血流动力学改变 有效血容量下降： 各种病原体、代谢产物及大量炎症介质 毛细血管通透性 血浆外渗流向组织间隙 有效循环血量下降 血流动力学改变 心功能障碍及循环阻力改变 临床分型 暖休克： 高排低阻型：为?受体兴奋。外周血管扩张，A-V短路开放。血流动力学表现为心排血量正常或升高，外周血管阻力降低。临床表现为颜面潮红、四肢温暖、脉搏有力等，又称“温休克”。此型在感染性休克时罕见。 临床分型 冷休克 低排高阻型：为?受体兴奋。小血管痉挛，血液动力学表现为心排血量降低，外周血管阻力增加。临床表现为面色奢白、四肢厥冷、皮肤呈花斑状、脉搏细速、尿少等，毛细血管再充盈时间延长 血流动力学监测 血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊 断、预后判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克病人的治疗 常规血流动力学监测的核心内容是组织灌注与氧代谢状况 血流动力学常见监测指标 体循环的监测参数：:心率、血压、中心静脉压(CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力(SVR)等 肺循环监测参数：:肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压(PAWP)和肺循环阻力(PVR) 氧动力学与代谢监测参数:氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)等 氧代谢监测参数:血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测 临床监测指标 脉搏 血压是判断休克轻重的重要指标,不是诊断休克的必要条件 心音 毛细血管充盈状态 核心外周温差 尿量 临床监测指标 心功能及前后负荷监测： CVP 正常值为0.49～1.18 kPa (6～12 cmH2O) , 6cmH2O 表示血容量不足, 12 cmH2O 提示心力衰竭、入液量过多 肺动脉楔压(PAWP) :在无肺静脉或二尖瓣病理情况下,反映左室舒张功能及左室前负荷正常值为1.07 ～ 1.60 kPa ( 8 ～ 12mmHg) , 8 mmHg 表示血容量不足, 20 mmHg 表示左心功能不全、肺水肿 临床监测指标 SvO2 ScvO2 ：SvO2 的变化趋势可反映组织灌注状态 血乳酸：血乳酸4mmol/L，病死率达80% 临床表现 除原发性感染性疾病表现外，主要表现为休克。根据休克时期不同，可有不同的临床表现： 早期休克：主恶表现为微血管痉挛：面色和皮肤苍白，肢端厥冷，皮肤显冷呈花斑状，口唇及指甲紫绀，少尿、呼吸急促及深快，烦躁及神志障碍 中期休克：上述休克表现加重，并有血压下降 晚期休克：顽固性休克、血液不凝，出血及多脏器功能障碍及衰竭 实验室检查 血象：一般外周血白细胞和中性粒细胞数明显升高, 在 10~30×109/L左右，并有核左移现象。 病原学检查：结合涂片及培养、药敏试验。