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功能和立体定向神经外科新进展 东南大学附属中大医院神经外科 杨天明 功能神经外科概论 功能神经性疾病：由于中枢神经系统代谢和神经传导异常，引起的运动，精神，感觉等方面异常的一类疾病。常见有运动性疾病，精神病，癫痫，疼痛性疾病等。 常见的功能神经疾病 一 运动性疾病 帕金森氏病 肌张力障碍 痉挛性斜颈 扭转痉挛 手足徐动症 痉挛状态 其它锥体外系疾病 肝豆状核变性（Wilson disease WD） 慢性进行性舞蹈病(Huntingtons Disaease HD) 帕金森氏综合症(Striationigral Degeneration SND) 橄榄体-桥脑-小脑萎缩(Olivopontocerebellar atrophy, OPCA) 进行性核上性麻痹（Progreccive supranuclear palsy, PSP） 多动穗语综合症（Multtiple tics-coprolalia syndrome） 舞蹈病 立体定向外科 包含三个部分： 立体定向神经外科； 立体定向放射外科； 立休定向辅助显微外科。 立体定向神经外科 利用立体定向仪上固定系统和导向系统将手术器械或特殊装置送人脑内预定靶点进行毁损、慢性电刺激、脑内神经细胞介质测定或进行脑组织移植等，使病人神经系统和内分泌系统的功能失调性症状改善，对脑功能或脑内某些疾病进行治疗和病因学研究。 有框架立体定向系统 目前临床上应用的脑定向仪定向仪不但精度高，使用方便，并且能与X线、CT、MRI、DSA相配套。 国外： Leksell定向系统：Leksell-G型定向仪，除了具备常规应用功能外，还可配合立体定向放射外科和显微外科工作，有激光导向装置。 BRW／CRW定向系统等， 国内： ASA-602定向仪、UFl定向仪、FY85Ⅱ型、PJ4型定向仪、XZ—V型定向仪。过去用X线方法导向已基本停止，目前均采用CT、MRI、DSA影像导向下进行立体定向术。 无框架立体定向手术 1986年Robert等发明，术中引导或导航。 目前数字化仪种类有： 声波数字化仪 遥感关节臂 光学数字化仪 电磁数字化仪等， 神经外科导航手术工作原理 标记：术前进行标准头颅CT或MRI扫描前，病人头皮上至少放5个易识别的标记物，扫描后资料可通过光缆、磁盘、光盘及数字化形式输入至计算机工作站，根据这些资料进行三维重建，包括面部结构的重建，于是手术之前把这些标记物标定在病人的CT或MRI图像上去。 计划：外科医师通过计算机工作站作出手术计划，包括抵达脑内目标点之间的轨迹，如果行脑瘤切除可在图像片上将其轮廓勾描出来。 手术：如以光学数字化仪为例，手术日病人进入手术室后，将病人头部置于最理想位置，用头架作骨性固定(Mayfield头架)，以防头部移动，医师用探针或装有LED镊子、吸器管、剥离子等在病人头皮上每一个标记物对准重合，进行“配准”(registration)，输入计算机工作站作数字处理，使术前CT或MRI图像上每一个标记物和头皮上的标记物相一致，这样便将病人术前扫描图像和手术时相结合融为一体。 病人大都是在全麻下手术，根据导航系统进行手术人路，颅内病灶在手术过程中，通过红外线扫描三维显示器上实时显像，了解肿瘤的位置和手术径路。如果术中发生脑肿胀，脑脊液流失或脑组织切除，都会影9向“导航”的精度，因为此三维重建是反映术前的解剖位置，目前计算机工作站不能作实时计算分析。 近几年，随着影像技术和设备的不断改进，在原有导航手术的基础上，又出现了术中实时扫描影像导航手术和功能性影像导航手术。其中具有代表性的是术中导航手术(intraoperativeMRI，iMRl)和功能性导航手术(Functional MRI，fMRl)来弥补术中目标移位。 1995年6月Alexander及其同事施行了首例iMRI引导下的立体定向手术，为1例胼胝体胶质瘤患者行定向活检。 iMRI导航手术方法术前患者仍按常规带外标记点行普通MRI扫描，并行三维重建，术中配准后进行导航手术。直至手术者认为肿瘤绝大部分切除并须对周围结构和残存肿瘤做进一步了解，将病人送人手术室的开放式MRI室内行T1加权、T2加权及增强后T1加权成像，所得图像资料经图像处理系统行三维重建后，转至导航工作站。术者根据术中实时图像资料可及时调整手术方案，经重新配准后继续手术。 Alexander总结iMRI引导下立体定向手术158例，其中开颅切除颅内肿瘤及血管性病变68例，认为iMRI导航手术对位于脑室旁，重要血管周围、颅底等部位的病灶，尤其是边缘不规则的病灶切除具有明显的优点。但他同时指出，由于手术时间的延长和手术无菌区污染的可能，增大了患者术后感染的危险性。 fMRI导航手术是立体定向手术的新领域——功能性影像导向