第三节脑出血(CerebralHaemorrahge).pptVIP

脑出血(Cerebral Haemorrahge) 一.概念:非外伤性脑实质出血 二.病因病机病理 1.高血压.粥样硬化或动脉本身损害90% 2.内.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常. 3.先天性或获得性A瘤或血管畸形(AVM). 4.解剖因素 脑出血的病理生理 BP↑ 上述任一因素————血管破裂出血 后遗 囊腔 破坏━局灶症状 胶质疤 出血 占位┳颅内高压→移位→脑疝 水肿┛ 好发部位 基底节区(即内囊区)占70-80% 分为:外侧,内侧,混合型 其 它 :脑叶10%.脑桥8-10%.小脑半球10% 三.临床表现 1.55-65岁好发 2.活动.激动.饮酒后起病多 3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP↑ 4.全脑症状(见于出血量较大者): 颅高压征+意识障碍 5.局灶症状:部位不同表现有异 6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等 主要的出血综合征 内囊区出血 脑叶出血 桥脑出血 小脑出血 脑室出血 内囊区出血: 外侧型较轻: 三偏征及病侧凝视 内侧型(重型) 意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝→ 枕骨大孔疝 脑叶出血: ⑵脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征 ⑶桥脑……: 轻:病测面.展瘫.凝视病侧 重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热 呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡 桥脑出血: 轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视 重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡 小脑出血 后枕部头痛.频繁呕吐 眩晕.眼震.小脑性共济运动失调 出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现) 脑室出血 原发性脑室出血 继发性脑室出血 继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等 四.辅助检查 1.腰穿CSF检查: 压力↑血性.选择性检查, 2.CT:高密度影 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有关的检查 5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断 高血压脑出血基底节区外侧型 五.诊断及鉴别诊断 诊断 ①中老年急性起病;高血压病史 ②NS局灶体征:偏瘫,失语等 ③颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等 ④CSF\CT检查结果 2.鉴别诊断 ⑴与其它意识障碍病因鉴别 肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等 ⑵其它颅脑疾病 ①脑肿瘤 ②颅内感染:病毒脑.化脑.结脑 ③脑外伤:硬膜外.下血肿 ④缺血性脑血管病;SAH鉴别:见表P161表 六.治疗 精心护理 调控血压 脱水降压 对症治疗 加强支持 帮助病人渡过难关 1.一般措施 ⑴安静.就地抢救 ⑵呼吸道:吸痰通畅(必要时气管切开)吸氧 ⑶支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲 ⑷检测R.P.BP.瞳孔.血气.心电 ⑸防治并发症 呼吸泌尿道感染,消化道出血 2.降血压:稳21.3Kpa(160mmHg) 3.降颅压:√ ⑴ 高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇125-250mm,q6-8h静滴20%甘油200mm静滴 ⑵皮质激素:地塞米松10mm静注 ⑶利尿剂:速尿20-40mm静注 ⑷外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术 4.恢复期 理疗.针灸.康复训练 预防: 蛛网膜下腔出血 一.概念:血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征。 原发性SAH: 脑表面血管破裂血液直入SA 继发性SAH: 脑出血穿过脑组质入SA 二.病因.机理.病理 1.颅内动脉瘤破裂 占90%以上 Willis环分叉 2.脑血管畸形 大脑前.中A皮质支供血区 3.高血压脑A硬化 颅底A主干 4.其它血管病和血液病 蛛网膜下腔出血的病理生理 三.临床表现 1.任何年龄,前驱症状:头痛,颅神经麻痹 2.活动激动后急性起病,两周内易复发 3.剧烈头痛.呕吐.严重者意识障碍-脑疝 4.脑膜刺激征+ 5.NS定位体征无或少(与脑出血主要不同) 6.眼底检查:有出血及水肿 四.辅助检查 1.腰穿CSF检查: 压力↑血性.选择性检查, 2.CT:广泛蛛网膜下腔高密度影 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有关的检查 五.诊断 ①临床表现+血性CSF+CT/MR结果 ②区别原发性和继发性 鉴别:脑膜炎、脑室出血 六.治疗 阻止出血 降低颅压; 预防再发和血管痉挛; 尽快造影并去除病因 治疗方法 1.一般治疗.降颅压.血压等同脑出血 2.BP监控更为严