踝关节前外侧软组织撞击综合征的关节镜下诊断和治疗.pptVIP

踝关节前外侧软组织撞击综合征的关节镜下诊断和治疗 王福生 张卫国 张羽飞 王立德 大连医科大学附属第一医院 骨科 背 景 踝关节内翻损伤常见，扭伤后无骨折脱位，反复出现踝关节前外侧肿痛，而无踝关节不稳定，长期保守治疗效果不佳，其病因不清，诊治困难。 踝关节镜下发现肿痛常因前下胫腓韧带、前距腓韧带损伤后瘢痕化，滑膜炎症反应以及受到撞击所致，称为踝关节前外侧软组织撞击综合征(Ankle anterolateral soft tissue impingement syndrome，ASTIS)关节镜下切除这些病变组织可缓解疼痛及肿胀.  临 床 资 料  一 般 资 料 58例疑似病例者施行踝关节镜检查，关节镜下确诊并治疗45例， 男26例，女19例，左侧24例，右侧21例，年龄20-60岁，平均30岁。病程4-18月（平均12月）。 运动员及学生运动损伤24例，下楼时扭伤11例，均为内翻性损伤；复合反复扭伤10例。 临床诊断标准（关节镜检手术指征） 踝关节一次或多次扭伤史 局限性踝关节前外侧疼痛、肿胀，运动后加重，休息后减轻。 查体：踝关节前外侧的局限性压痛，踝关节背伸和外翻时疼痛； 保守治疗3月以上无效； X-Ray无骨折或脱位； 化验ESR、RF（—）： 应力位X-Ray排除踝关节不稳 关节镜检及关节镜下清理术 设 备 与 器 械 ３０°广角４.０ｍｍ、２.７ｍｍ关节镜系列及附属设备。 关节镜下切割、修整关节内病损的器械:电动刨削系统、手动机械器具，钬激光、射频。 手术方法（一） 采用常规硬膜外麻醉，平卧位, 常规消毒、铺巾、上止血带。在踝关节线前内、前外、后外方做三个标准入孔,有时在前方入孔附近开附加孔。 穿刺:两枚７号针分别由前内、前外孔处刺入踝关节内,由一针孔注入３０ｍl林格液,如果由另一针孔流出,证明两针均刺入关节内。。 手术方法（二） 牵引:均行徒手对抗牵引。 拔出前内侧入孔的７号针,沿针孔纵行切开皮肤５ｍｍ,将小弯止血钳顺皮肤切口钝性刺入关节内,用关节套管将关节镜顺此通道引入关节内,套管的进水接头连接装满林格液的吊瓶胶管,水由关节镜套管进入关节内,此时前外侧的针孔有水流出。 手术方法（三） 镜检:关节镜进入踝关节后，首先在前方找到胫距间隙,顺之观察胫骨远端前方,距骨顶、颈、内、外踝软骨面; 再观察三角韧带深面、下胫腓联合韧带前下方、外侧沟有无韧带撕裂、肥厚,绒毛增生,有无骨赘、游离体、骨折 关节镜下诊断标准： 踝关节下胫腓关节前方或外侧可见增生肥厚的软组织，以“半月板”状改变为主要特征。 踝关节下胫腓关节前方有不规则的撕裂韧带。 滑膜肥厚，滑膜炎，纤维粘连。 镜 下 手 术 常规于关节镜下切除增生的滑膜和受到撞击的软组织团块。 然后根据情况可进入各种手术器械,修切下胫腓前、外或胫内侧的撕裂韧带,“半月板”样肥厚瘢痕及修正并发的软骨损伤。 手术期间连续冲洗以保持关节通畅，后外侧孔刺入硬膜外针排水。术后各入孔缝合一针,厚敷料加压包扎。 评价标准： Ogilvie-Harris评分标准 每例病人均通过术前术后3月随访对比来评价踝关节镜下手术效果。 Ogilvie-Harris进行关节评分，包括关节疼痛情况、肿胀程度、活动范围、功能情况。 每项指标0-3分，取每组参数的算术平均数进行比较，总分 0-3分为差， 4-6分为可， 7-9分为良， 10-12分为优。 结 果 58例，经关节镜检查确诊并行关节镜下清理术者45例（余13例中2例为pvs，2例为软骨损伤，9例原因不明） 术前确诊率为78%， 获随访患者43例，随访时间平均18.5月（3-24月）。 术前平均3分，均为差。术后平均10分，优19例，良18例，可6例，优良率82%，改善率100%，满意率100%。 43例踝关节前外侧软组织撞击综合症手术治疗结果（Ogilvie-Harris评分） 讨 论 发 病 机 制 踝关节外侧距腓间为踝关节外侧沟，其解剖边界内侧为距骨，外侧为腓骨，上界为胫骨和胫腓韧带，前界由前距腓韧带、跟腓韧带和前下胫腓韧带构成，后界包括后距腓韧带、跟腓韧带、后下胫腓韧带构成。 病理机制主要为踝关节内翻扭伤导致前距腓韧带撕裂，前下胫腓韧带甚至跟腓韧带撕裂，后期陷入外侧沟内增生、纤维束瘢痕化，有人称之为“半月板”样损害。 踝关节前外侧软组织撞击综合征主要是由于踝关节扭伤后，无骨折脱位而造成外侧沟周围组织损伤，局部出现炎性反应，增生、肥厚、瘢痕形成，在外侧沟内受到撞击，导致慢性外踝处肿痛。 踝关节扭伤除可致韧带撕裂，也可致关节囊撕裂而出现相应的病理变化。临床上治疗常因而X-ray无骨折脱位采取保守治疗，如石膏外固定，尽管韧带损伤