冷球蛋白血症肾损害(Casepresentation).pptVIP

有关 HBV 和冷球蛋白的关系存在争论。 Levo 1977年提出其存在联系，但并没有在随后的研究中予以证实；（N Engl J Med. 1977;296:1501–1504）。 现在大多认为HBV能够产生冷球蛋白，但并非经常出现： Cacoub 报道190 慢性 HBV感染者，仅3例冷球阳性； 231例冷球蛋白血症患者HBsAG（+）占9%，HBV DNA（+）占 1.8%. 有临床研究证实：在冷凝蛋白沉积物中可以发现HBV-DNA。 冷球蛋白血症的分型(2) 混合性冷球蛋白血症：Ⅱ型和Ⅲ型。 Ⅱ型中90-95%、Ⅲ型中30-50%由HCV所致 临床表现 Ⅰ型 淋巴增殖性疾病的表现。 混合性冷球蛋白血症 50-70岁，女性多见 HCV感染的证据 系统性小血管炎（肾外和肾脏） 冷球蛋白血症性血管炎肾外表现 系统性血管炎—慢性、反复发作和缓解 紫癜70% 关节痛50% 外周神经病变或多发性单神经炎 干燥综合征，肺间质纤维化，角膜溃疡，雷诺氏征。 典型三联症为：皮肤紫癜、乏力、关节炎等 系统性血管炎平均较肾损害早4年 长期随访：1/3缓解；1/3反复发作；1/3临床较轻而不进展至肾衰竭。 冷球蛋白血症的临床表现：肾脏 Ⅱ型冷球蛋白血症并发肾损害多见，约1/3冷球蛋白血症并发肾损害。 肾损害的常见临床表现 肾炎综合征（25%） 肾病综合征（20%） 急性肾衰竭（ARF） 大量管腔内血栓形成 坏死性血管炎 新月体形成 高血压 肾损害常见病理改变 毛细血管内增生性肾小球肾炎 膜增殖型肾小球肾炎（系膜结节硬化） 膜性肾病 病理特征 典型病理表现 大量细胞增生，单核细胞活化 1/3患者有毛细血管腔内血栓形成 GBM增厚，双轨明显 1/3有小动脉或中等动脉肉芽肿形成 内皮下沉积可突入管腔 直接免疫荧光 IgM、IgG、C3在系膜、GBM和管腔内沉积。 电镜 内皮下为主的不定型、纤维样或晶体样物质（指纤征、微管样）。 实验室检查 冷球蛋白（+）：肾损害者50%—70%。 血IgM、IgG↑ 类风湿因子（+）：肾损害者70%。 低补体血症 C4下降，C3可正常，也可轻度下降 病情缓解后C4不恢复。 冷球蛋白血症肾损伤诊断小结 支持冷球蛋白肾损伤的依据 冷球蛋白阳性 类风湿因子阳性 血IgM阳性 HBV感染的证据 肾活检支持 不支持冷球蛋白肾损伤的依据 无淋巴增殖性疾病 无HCV证据 无肾外血管炎表现如皮肤紫癜、关节炎等 血清补体正常 混合性冷蛋白血症的临床特征 皮肤紫癜 98% 非何杰金B细胞淋巴瘤 11% 抗平滑肌抗体 18% 乏力 98% 非侵蚀性关节炎 8% HCV-Ab或HCV-RNA 92% 关节痛 91% 肝细胞癌 3% HBsAb 32% 周围神经病变 81% Ⅱ/Ⅲ冷球蛋白血症 2/1 HBsAg 1% 肝脏损害 73% 补体C3 60-130 93?30 (mg/dl) 雷诺现象 32% 补体C4 20-55 10?12 (mg/dl) 干燥综合征 51% 抗核抗体 30% 肾脏损害 31% 抗线粒体抗体 9% 小结 乙肝相关冷球蛋白血症肾损害 诊断问题 冷球蛋白血症及肾损害? 急性肾衰竭?慢性肾衰竭? ARF与CRF鉴别(病理分析) 光镜：肾穿组织可见18个肾小球，3个缺血性球性硬化，其余肾小球基底膜不规则增厚，系膜细胞和基质中度弥漫增生，部分系膜区结节状无细胞硬化，上皮下、基底膜内，系膜区可见嗜复红蛋白沉积，其中10个节段性硬化，部分可见瘤样扩张，3个纤维性新月体形成，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，多灶状萎缩，肾间质多灶状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。 小结 慢性肾衰竭的可能性大？ 治疗方面的认识 冷球蛋白血症的治疗（1） 原发病 淋巴增殖性疾病 HCV感染 HBV感染 冷球蛋白血症性血管炎及其肾脏损害 HCV感染：抗HCV治疗 IFN-α低剂量方案：3百万单位?3/周 50%有效，但停药后易复发 如12周内有效，建议应用12个月 无效者可试用大剂量：1千万单位/天?2周?1周3次?6周 对肾脏病效果差，且可能诱发蛋白尿 病情严重（肾脏、神经系统受累）者暂不用 Ribavirin(Ccr≥50ml/min) HBV感染：抗HBV治疗 拉米夫定； 恩替卡维。 冷球蛋白血症性血管炎 肾脏病，肢端坏疽，严重神经病变 血浆置换 MP冲击疗法(0.75-1.0g/d×3)→口服强的松数周后减量。 CTX：2mg/kg/d 3-6个月。 该患者是否需要进一步治疗？ 主要内容 病例报告 个人认识 讨论问题 问题 本患者导致冷球蛋白血症的原因，是否与乙肝相关？ 该患者冷球蛋白血症肾损害能否免疫调节治疗？ 谢谢！ 饶向荣 raoyisheng@163.com 冷球蛋白血症肾损害？ 中国中