妇科腹腔镜现状思考与展望.pptVIP

囊肿剥除后创面的止血方式 腹腔镜手术治疗卵巢恶性肿瘤存在的问题 医源性肿瘤破裂 肿瘤的分期不足 CO2气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移 穿刺部位的转移 文献报道：卵巢癌手术中的破裂率为10.5% --41.8% 超过1500例卵巢癌患者的研究表明,术中囊肿破裂应作为提示预后的独立因素---肿瘤破裂的意义不明 而另一个涉及394例患者的研究则表明,囊肿破裂与术后生存时间无关 无论研究结果怎样,从肿瘤学原理的角度,我们在切除卵巢包块时都应该尽量避免肿瘤细胞溢出 腹腔镜术肿瘤分期不足： 常出现在术前对肿瘤恶性程度估计不足、不准确的术中标本冰冻病理结果 CO2气腹对肿瘤的影响 基础研究报道：在离体情况下,CO2促进卵巢癌细胞系SKON-3的生长 临床研究报道：行腹腔镜手术的卵巢癌患者术后生存时间与开腹手术相比没有明显差异 肿瘤穿刺部位的转移 肿瘤细胞脱落、 自手术器械直接转移、 通过穿刺套管转移 烟囱效应 腹腔镜治疗卵巢恶性肿瘤全腹腔镜下分期 手术应该由经验丰富的妇科肿瘤医师进行 分期手术的分期是否充分可根据切除的淋巴结数目判断 在手术中，我们应结合自身的技术和设备条件，扬长避短，尽可能减少手术并发症 子宫切除or保留 已有文献证实切除子宫也是促进盆腔脏器脱垂的原因之一 一方面要重视子宫作为前、后盆腔的枢纽，在维持盆腔组织正常的解剖关系方面所起到的作用 另一方也要时刻维护患者的切身利益，防止和避免过度医疗行为的发生。 子宫肌瘤剥除方式的选择 腹腔镜下子宫动脉主干阻断后行肌瘤剥除 术前促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)对腹腔镜子宫肌瘤核除术行预处理 垂体后叶素注射后再行肌瘤剥除（临床常用，旨在减少术中出血） 子宫恶性肿瘤的治疗 腹腔镜下可以完成大部分早、中期子宫恶性肿瘤的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术 国内外实践已经证明：早期宫颈癌或子宫内膜癌的腹腔镜手术治疗在技术上是安全可行的。 复发率、5年生存率,腹腔镜组远期疗效不差于开腹手术 腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy,LNSRH) 国外的文献有较多报道LNSRH技术,但大多为开腹途径手术切口长,创伤大,对于肥胖、肿瘤大、盆腔狭小者,术野暴露不理想。 腹腔镜在LNSRH术中的优势 镜下视野广,组织结构、解剖关系清晰, 气腹的形成使腹腔内压力较高,减少小血管的出血 腹腔镜30°镜的应用,打破了盆腔的“盲点”,比开腹手术更好地暴露术野和减少出血 基于腹腔镜在LNSRH术中具有独到之处，其在子宫恶性肿瘤的治疗中具有更为显著的优势 第一穿刺点应选择在脐轮下缘或脐剑突正中连线处，穿刺点应远离原切口3cm以上 or 第一穿刺点选择在脐部 我们结合以往手术经验认为穿刺点的选择不仅要考虑既往手术的病因、术式、手术范围、术后恢复情况等因素，还要考虑医生的临床操作经验。多方面因素综合后，选择医生最有把握的穿刺点，才能保证手术的顺利进行。 腹腔镜超声的应用 操作方式： 在腹腔镜术中通过穿刺孔进入盆腹腔内,探头直接在脏器表面进行扫查 优势： 对肌壁间小肌瘤定位，减少术中肌瘤遗漏 辅助手术切口的选择,缩短手术时间 减小子宫表面切口大小 经自然腔道内镜手术（ naturalorifice translumenal endoscopic surgery,NOTES） NOTES发展现状 NOTES的潜在优势 无腹壁切口，能减少腹腔内粘连 降低术后肠梗阻的发生率降低不必要创伤 减轻术后疼痛 避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛 能取得满意的美容及微创效果 由于NOTES技术尚处于初步发展阶段，目前对其下论断为时尚早 NOTES发展中面临的问题 如何选择并建立最佳的腹腔入路、建立气腹、闭合穿刺口、改善器械扩大手术范围 处理术中并发症如：腹腔污染、脏器损伤、重大出血等， 临床应用中术式的安全和有效性也将需进一步证实 机器人辅助下的内镜手术 Da vinci机器人的不同机械手 Da vinci 手术机器人的应用情况 截至去年年底，在全世界也不过只装备了1395台 中国大陆地区仅仅共装备了9台“达芬奇”机器人 美中互利公司的销售人员列举了美国和韩国的装备数量（分别是1028台和25台） 目前机器人手术费用因疾病的不同而异：已有的报道为6万元 国内拥有Da vinci 手术机器人的9家医院 中国人民解放军总医院（301医院）（最早引进“达芬奇”手术系统） 其2007年就完成了装备并成功完成了数百例全机器人心脏外科手术。 中国人民解放军第二炮兵总医院也用“达芬奇”机器人开