第五章重症监护.pptVIP

四、肾功能监护 （三）肾浓缩-稀释功能 1．正常值：昼尿量与夜间尿量之比为3：1～4：1；夜间12h尿量应少于750ml；最高的一次尿比重应在1.020以上；最高与最低尿比重之差应大于0.009。 2．临床意义：夜间尿量超过750ml常为肾功能不全的早期表现。 第四节 重症监护技术 一、多功能床旁监护仪的使用 四、动脉穿刺置管术 二、呼吸机的使用 三、静脉穿刺置管术 五、中心静脉压监测 六、输液泵的使用 一、多功能床旁监护仪的使用 （一）适应证 凡是病情危重需要进行持续不间断的监测心 率、心律、体温、呼吸、血压、脉搏及经皮SpO2等的病人。 一、多功能床旁监护仪的使用 电极片贴放位置 C 左锁间1、2肋 右锁间1、2肋 胸左第4肋间 左锁中剑突水平处 右锁中剑突水平处 二、呼吸机的使用 （一）适应证 1．任何通气、换气功能障碍病人，除张力性气胸外均可使用机械通气 2．预防性通气治疗 危重病人尚未发生呼吸衰竭时，但从 临床疾病各方面判断有发生呼吸衰竭的高度危险性，可以使用预防性机械通气，有助于减少呼吸功和耗氧量，减轻病人的负担 二、呼吸机的使用 3．中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒 4．严重肺部疾病，如重症哮喘、COPD、ARDS等病人 5．严重脑缺氧或水肿导致自主呼吸不能完全恢复的病人 二、呼吸机的使用 （二）禁忌证 呼吸机使用没有绝对禁忌症，但张力性气胸、未经引流的气胸及肺大泡情况下使用呼吸机，可能会使疾病加重。 三、静脉穿刺置管术 （一）中心静脉置管术 1.适应证 ①短时间内需要大量快速输血或输液而外周静脉穿刺困难，尤其是为抢救休克建立静脉输液通道 ②外周静脉穿刺困难，但需要立即建立静脉通路者 ③测中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影、安装起搏器及血液透析临时通道的建立等 ④肠外营养及输入对血管有刺激性液体 2.禁忌证 局部有感染或有出血倾向者 三、静脉穿刺置管术 3. 操作方法 准 备 摆体位 穿刺点定位 消毒，铺巾，局部麻醉 穿 刺 锁骨下穿刺点：锁骨中、内1/3交界处，锁骨下方约1cm 锁骨上穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘、锁骨上方一横指（约1cm ）处为穿刺点， 首选右锁骨下静脉，以防伤及胸导管 静脉导管自针尾孔插入 回血通畅 插入深度为12～15cm 用物准备 深静脉穿刺包，静脉导管套件，穿刺套管针，肝素纳溶液，利多卡因，清洁盘，注射器，生理盐水等。 置 管 边进针边抽吸，抽出明显暗红血液 拔出穿刺针 固定导管 仰卧位，头部低15°，转向穿刺对侧，使静脉充盈，穿刺侧肩部上提外展。 皮肤缝针 固定导管 无菌敷料包扎胶布固定。 三、静脉穿刺置管术 经锁骨下行锁骨下静脉插管 三、静脉穿刺置管术 并发症 （1）气胸、血胸 （2）乳糜胸 （3）空气栓塞 （4）损伤动脉 （5）感染 三、静脉穿刺置管术 5. 注意事项与护理要点 （1）穿刺部位必须严格消毒，穿刺点要避开有感染的部位 （2）避免多次反复穿刺，以免形成局部血肿 （3）严格遵守无菌操作原则，避免不必要的感染。疑有导管造成的感染，应做导管头细菌培养 （4）经常用肝素冲洗导管，防止血液在导管凝固堵塞导管 三、静脉穿刺置管术 （二）经外周穿刺中央静脉导管护理 1. 适应证 （1）需长期静脉输液的病人，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者。如休克、器官功能衰竭者 （2）需每日多次抽取静脉血检查或经常测量中心静脉压者 （3）长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物，如高糖、脂肪乳等 （4）需接受大量液体而使用输液泵或压力输液者 （5）需反复输注刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人， 如肿瘤化疗病人 三、静脉穿刺置管术 2. 禁忌证 （1）肘部静脉条件太差或穿刺部位有感染或损伤者 （2）有出血倾向，不能承受插管操作的病人，如凝血机制障碍，免疫缺陷病人慎用 （3）选择的穿刺静脉有放射治疗史、静脉血栓形成、外伤史、血管外科手术史、乳腺癌根治术后患侧 三、静脉穿刺置管术 4. PlCC术后护理 （1）严格遵守无菌操作规程，防止感染发生。导管定位后 妥善固定。穿刺后24小时更换敷料,纱布敷料每2天更换1次，透明膜每周更换1次，但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。 （2）保证PICC导管的通畅，静脉输液完毕后，需对导管进行冲洗和封管，最好用生理盐水冲管，推停结合，然后用肝素生理盐水封管。 三、静脉穿刺置管术 （3）PICC留置期间并发症的护理 1）穿刺处出血、渗血：最常见的并发症之一，出血多发生在穿刺后24h内。插管后4h内最好在穿刺点