腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用.pptVIP

泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 腹腔镜技术在泌尿系结石治疗中的应用及价值 尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一 尿石症的分布存在明显的地区差异，在我国多见于长江以南 近30多年来，我国尿路结石的发病率明显上升 尿路结石中以上尿路结石居多，其中有相当部分需行手术治疗 上尿路结石的传统治疗方式 创伤大 出血多 恢复慢 切肾风险高 残石率 复发对再次治疗的影响 绝大部分的肾、输尿管结石均可采用非开放手术治疗 不足之处 部分患者不适合ESWL治疗、治疗失败 URL 治疗输尿管上段结石出现结石移位 PCNL治疗存在一定的残石率和出血的风险 重要的治疗手段——腹腔镜技术出现 1976年，Cortessi：施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术 1979年，Wickham施行首例腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术 1992年，Gaur等：通过水囊扩张腹膜后腔行腹腔镜泌尿外科手术，开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史 腹腔镜技术逐步应用到上尿路结石的治疗，并得到快速发展 随着技术的发展与成熟，腹腔镜技术已广泛应用于各类泌尿外科器官切除和重建手术中 2007年Rane等利用LESS成功实施一例单纯肾切除术，LESS逐渐应用于泌尿外科临床 2008、2009年以来，国内大型医疗机构陆续开始将单孔腹腔镜技术(LESS)、经脐单孔腹腔镜技术(E-NOTES)，应用于泌尿系疾病，包括上尿路结石的手术 腹腔镜外科手术的发展 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 适应证 作为开放手术的替代治疗，与开放手术适应证基本相同 ESWL、URL、PCNL作为上尿路结石治疗方式存在禁忌证 ESWL、URL、PCNL手术治疗失败， 或上述治疗方式出现并发症需要开放手术处理，作为补救治疗措施 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 存在同时需要开放手术处理的并发疾病，如： 肾内集合系统解剖异常， 漏斗部狭窄， 肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄， 肾旋转不良， 结石位于狭窄段输尿管的近端等 作为一些特殊类型肾结石治疗的选择，如： 鹿角形肾结石，马蹄肾结石，肾盏憩室结石，盆腔异位肾结石等 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 优势 避免了开放手术，与开放手术比较： 创伤小，出血少，痛苦少，住院时间短，恢复快 与ESWL、URL、PCNL等治疗措施相比： 可一次取尽结石，无需重复或多次治疗 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 可同期治疗并发的泌尿系疾病，达到综合应用ESWL、URL、PCNL也难达到的、等同于开放手术的效果 对于较大、质硬、阴性、慢性嵌顿性肾盂输尿管上段结石，尤其在孤立肾时，治疗有优势 并发泌尿系疾病的处理 伴输尿管息肉者予镜下切除 伴同侧巨大肾囊肿、双侧多囊肾者并行腹腔镜囊肿去顶术 伴UPJO 者行腹腔镜离断性肾盂成形术 严重输尿管狭窄行狭窄段切除输尿管端端吻合术 马蹄肾行峡部离断术 将菲薄的肾皮质折叠缝合，使肾脏内翻 将肾脏中下极皮质向上极缝合悬吊使肾下盏抬高以利引流 肾脏体积缩小，有效减小死腔 有利于排出肾脏积水，减轻术后积水程度，降低感染的发生率 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 禁忌证 未纠正的全身出血性疾病 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者 未控制的糖尿病和高血压者 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，须停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术 肾盂肾实质联合切开取石术 无萎缩性肾实质切开取石术 放射状肾实质切开取石术 肾脏部分切除术和全切除术 输尿管上、中、下段切开取石术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔手术路径为泌尿外科医生所熟悉，易于掌握 入路直接、迅速，分离组织少 对腹腔干扰小，减少了腹腔脏器损伤，无腹腔污染的危险，胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会少 即使出现漏尿也局限于后腹腔，易于引流，避免了尿液污染腹腔 不受既往腹腔手术、外伤、感染等病史限制 经腹膜途径腹腔镜手术 空间大、视野良好 解剖标志明显 切开缝合均有足够空间 可同时处理输尿管全段结石 可同时处理双侧输尿管结石 利于处理朝向腹侧的肾盏憩室结石及马蹄肾结石（尤其在行峡部离断时） 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 标准后腹腔间隙： 为避免损伤腹膜，在第一点切开后，食指伸入将腹膜内推，甚至将肾周筋膜撕开，放置自制气囊，注气/水约500～600ml 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 推荐镜体扩张法（ IUPU法）： 首先在腹膜后穿刺充气，然后穿刺建立第一个通道，以腹腔镜的镜体进行腹膜后间隙的扩张，之后在腹