腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉.pptVIP

腹主动脉瘤切除手术步骤 游离瘤体近端及远端及双髂总动脉以备置阻断钳。 瘤体前壁剖开，取出瘤体内淤血、血栓、机化物和胆固醇等，结扎腰动脉及骶髂动脉开口 切断主动脉、髂动脉前壁，选择尺寸合适的人工血管进行移植 分别进行主动脉和人工血管、左右髂总动脉与人工血管端端吻合 腹主动脉人工血管移植完成后，用原动脉瘤壁连续缝合包绕人工血管。缝合后腹膜使瘤体及其缝线、吻合口与十二指肠及空肠完全隔开，关腹手术结束 腹主动脉瘤手术特点 患者多伴全身动脉硬化而导致重要器官功能的损害和异常 血管手术本身对心血管、脑、肾及代谢待功能造成较大的影响， 术中阻断和开放主动脉，可引起血流动力学剧烈波动及相应器官脏器不同程度缺血性损害 术后并发症和病死率较高 腹主动脉瘤切除人工血管置入术麻醉 麻醉原则 1、控制高血压、心动过速，以免加重出血、心肌缺血及瘤体破裂。 2、利用调节液体量和药物作用，预防和纠正腹主动脉阻断、开放造成的血流动力学波动及并发症。 麻醉前评估与准备 进行全面检查，除常规外要进行超声心动及肺功能检查，了解心肺功能。 同位素肾图：了解肾功能 冠心病患者做心肌核素显像，必要时行冠造，了解心肌供血情况。 术前使用β受体阻滞药，减少缺血引起的心率增快，对稳定血流动力学有一定作用。 高血压病人术前将血压控制在正常或接近正常水平，降压药物服至术晨。 术前禁烟，将有利于术后减轻肺部并发症。 麻醉方法 全身麻醉 1、术前用药： 消除焦虑紧张，减少应激反应。 吗啡0.1mg／Kg、哌替啶1－2mg ／Kg 安定0.15mg ／Kg、东莨菪碱0.2－0.3mg ／次 2、术中监测： 心电图、有创动静脉压、动脉血气、末梢血氧饱和度、重症可放置肺动脉漂浮导管、经食道二维超声心动图。 3、麻醉诱导： 注意减少气管插管时的应激性高血压及快速心律失常，同时也要避免过度心血管抑制。 诱导药物：咪唑安定0.1－0.2 mg／Kg 异丙酚0.5－1.5 mg／Kg 依托咪酯0.3 mg／Kg 芬太尼2－5μg ／Kg 4、麻醉维持： 全凭静脉、静吸复合均可采用。据病人年龄、全身状况选择，因人而异。避免心肌抑制、心肌缺血，维持心肌氧供氧耗平衡。 对心功能低下病人适当使用保护心肌药物及强心药，增加心肌收缩力，预防心功能衰竭。 麻醉管理重点 腹主动脉瘤在阻断及开放动脉时发生心功能及血流动力学急剧变化及其它一些并发症。故麻醉管理重点也是这一环节的处理。 腹主动脉阻断引起的病理生理变化 1、心血管功能变化 肾素、儿茶酚胺、前列腺素和其它缩血管活性物活化释放 主动脉阻断升高50%的平均动脉压和全身血管阻力 心脏后负荷突然增加，SVR增加引起CO下降 处理 动脉阻断前：压宁定10－25mg ／次 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min 硝普纳0.5-8μg ／Kg ／min 血压控制在90－110mmHg 或比基础血压低20－30％，有利于心血管 稳定。 血压急性升高： 硝甘0.5-5.0μg ／Kg ／min 急性左心衰： 氨力农负荷量0.75-1.5mg ／Kg 维持0.5-1.5μg ／Kg ／min 多巴胺2-8μg ／Kg ／ min 氯化钙0.25-1.0 g ／次 急性心肌缺血： 硝甘0.25-7.5μg ／Kg ／min 维拉帕米2.5mg ／次，总量可达10mg 降低左室舒张末压和室壁张力，增加心内膜灌注。 2、泌尿系统 主动脉阻断使肾脏血流(renal blood flow RBF)减少 肾衰的发生率约为1%－2% 肾脏保护： 1、在阻断主动脉前10~15分钟静注甘露醇（利尿、清除自由基、扩血管作用） 2、多巴胺2~3ug/kg.min，具有增加肾血流利尿作用并使肾内血流重新分布，改善肾皮质灌注。（目前存在争议） 3、手术期间维持足够的血容量是防止术后肾功能衰竭的重要措施 术中保持尿量大于50ml ／h（适当应用利尿剂，速尿5-20mg ／次） 3、对脊髓的影响 脊髓缺血损害随阻断平面升高而加重，临床表现为坏死平面以下肢体迟缓性瘫痪。此类手术发生率为0.25%。据报道，静注或硬膜外给硫酸镁（2-3g)能减轻损害。 硫酸镁减轻脊髓缺血再灌注损伤 钙超载诱导细胞内能量衰竭, 激活细胞的程序性死亡 Mg2+