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肝性脑病的诊断与治疗 2013-07-18 一、肝性脑病的定义 肝性脑病（Hepatic encephalophy，HE）是在各种急慢性及终末期肝病的基础上出现的以代谢紊乱为主要特征的一系列神经、精神、功能失调综合征。临床表现为智力、认知、情感、行为举止和精细运动方面的改变。 HE是由于急性或慢性肝细胞功能衰竭或广泛门-体静脉分流所并发的大脑功能障碍，表现为神经和精神系异常症状和体征。 二、肝性脑病的命名和分类 三、肝性脑病的分期（级） 一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力减退，睡眠倒错。踝阵挛、Babinski征、扑翼样震颤阳性。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，昏睡状态，但可以唤醒。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现换气过度。脑电图明显异常。 四、肝性脑病的病因及诱因 各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病。 急性肝病时HE的病因是由于大量的肝细胞坏死，常见病因为病毒、药物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝细胞变性，如妊娠脂肪肝、Reye综合征等。 慢性HE的发病与广泛的门-体静脉分流有关。 肝脏被恶性肿瘤细胞广泛浸润时也可导致HE。 四、肝性脑病的病因及诱因 氨的产生、吸收增加 蛋白摄入过多，消化道出血，感染，便秘 低血容量 利尿，出血，大量放腹水，腹泻及呕吐 门体分流 手术分流（TIPS） 血管阻塞 门静脉或肝静脉血栓 药物 苯二氮类 发病机制 氨中毒学说 假神经递质学说（1971年，parkes, fischer） 氨基酸代谢不平衡学说（1975年，mutno） ?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说（1982年，schafer, jones） 胺,硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 星形胶质细胞作用和内源性阿片物质（90年代以后） 肝性脑病发病机制 肠道和体内的一些有害代谢物 ? 进入体循环 ? 透过血脑屏障 ? 导致大脑功能紊乱 五、肝性脑病的发病机制--氨代谢异常 对脑能量代谢的影响：能量供应不足 脑干网状结构上行激动系统功能障碍 昏迷 对星形胶质细胞的影响： 对兴奋性神经传导的影响：干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性或通过直接作用抑制神经传导 对抑制性神经传导的影响：NH3可损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊髓神经的抑制性神经传导。NH3抑制Cl－从突触后神经元泵出，使神经元突触后膜抑制性突触后电位丧失。 五、肝性脑病的发病机制--氨代谢异常 血氨在HE的发病机制中仍占主要的地位，大多数HE的病理生理可用氨代谢异常解释。 氨吸收增多：肠道菌群失调、细菌分解蛋白质（消化道岀血）产氨是主要来源；患者躁动，肌肉中腺苷酸分解产氨；少量来源于尿素（肾功能障碍、氮质血症）被尿素酶降解； 氨清除减少：血浆氨主要在肝脏通过尿素循环产生尿素而清除，也能与α酮戊二酸结合形成谷氨酸，谷氨酸进一步与氨结合形成谷氨酰胺。 五、肝性脑病的发病机制--门-体分流 Sherlock等1954年创立“门-体分流性脑病”的概念，迄今对理解HE的发生及治疗仍具有重要参考价值。 HE的发生主要是来源于肠道及体内的一些有害代谢产物，由于肝细胞大量坏死、有效肝细胞总数明显减少，因而不能被解毒或清除，或因肝内、外的门-体侧枝循环，有害物质绕过肝脏，不被破坏，最终进入体循环，透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。 门静脉高压与侧枝循环开放 门静脉CT成像 TIPS 五、肝性脑病的发病机制--脑水肿 目前认为，在氨和炎性反应的共同作用下，HE患者脑组织中神经胶质细胞，尤其是星形胶质细胞的肿胀是HE发病的关键环节。 五、肝性脑病的发病机制--脑水肿 脑组织内无尿素合成循环。 星型胶质细胞是大脑内惟一可以代谢氨的场所。 脑组织过多的氨在星形胶质细胞内转化成谷氨酸、谷氨酰胺并造成谷氨酰胺堆积，引起渗透压升高导致脑水肿。 五、肝性脑病的发病机制--炎性反应和炎性细胞因子 给患SIRS的肝硬化患者口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，患者的神经心理测试成绩变差。SIRS得到控制，炎性标志物（TNF、IL21、IL26）水平降至正常，即使给予口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，但患者的神经心理测试成绩没有变差。这提示炎性反应和炎性