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肝硬化腹水的诊断治疗进展 上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所 上海第二医科大学附属仁济医院消化科 背景 正常人体腹腔内有约50ml的液体,对肠道蠕动起润滑作用。 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加,超过200ml时称为腹水。 腹水是肝硬化最常见的并发症之一。 10年中大约三分之一的肝硬化患者发生腹水。 肝硬化腹水患者5年生存率为50%,而难治性腹水患者的2年生存率为50%; 肝硬化腹水可发生自发性细菌性腹膜炎(SBP)、肝肾综合征、肝性胸水、疝 (脐疝、腹股沟疝)等并发症。 临床特征 腹水可突然或逐渐发生,腹胀是患者的主要症状; 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生,可伴有足背水肿; 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差; 腹水患者容易发生肝硬化相关性肌肉痉挛; 当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时,可出现呼吸困难, 临床评价(病史) 大多数(~80%)腹水患者由肝硬化引起;其余20%由肝外原因引起;极少部分肝硬化的患者,其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因,如结核、肿瘤等。 应询问肝病的危险因素:黄疸、肝炎病史;饮酒、吸毒、输血、针灸等;家族史; 肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史; 体格检查 体格检查可发现肝硬化、门脉高压的体征,如蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张等; 肝硬化腹水患者常伴有下肢水肿,有时累及腹壁; 望诊腹部膨隆;腹部叩诊浊音阴性,诊断无腹水的准确率可达90%; 叩诊呈浊音,应进一步检查移动性浊音,当腹腔内游离腹水在1500 ml以上时,即可查出移动性浊音。 如果腹水量少,可让患者取肘膝位,用此种方法可查出少至120ml的腹水。 腹水的程度 可半定量为: 1+ ,仅在仔细检查时发现; 2+,容易发现,但量较少; 3+,腹水明显,但非张力性; 4+,张力性腹水。 诊断性腹腔穿刺 临床上所有初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查。如果患者出现发热、腹痛和压痛、低血压、肝性脑病、肾功能衰竭、外周血白细胞增多或酸中毒,应该重复诊断性腹腔穿刺; 腹腔穿刺几乎无禁忌症。如果临床上无明显纤维蛋白溶解或播散性血管内凝血,凝血异常一般不是腹腔穿刺的禁忌症。 无感染或死亡等腹腔穿刺并发症的报道,肠穿孔发生率不到0.1%。 腹水分析(外观) 肝硬化腹水一般呈透明淡黄色液体;如果患者黄疸很深,则腹水呈胆汁染色; 有大量白细胞存在时,腹水变混浊; 20%肝硬化腹水呈乳糜样,主要为腹水中甘油三酯浓度升高; 肝硬化患者穿刺损伤出血可致血性腹水,与非损伤性血性腹水的鉴别点在于前者呈不均匀血性,并可出现凝块。 血性腹水 需与血腹症鉴别:血球压积 10% 需与穿刺损伤鉴别:不均匀、血凝块 肉眼观察肯定为血性时, RBC 2×104/mm3 病因: ? 恶性肿瘤相关性腹水,特别是肝癌 ? 罕见于结核性腹膜炎 乳糜性腹水 乳糜外观;甘油三酯浓度 200mg/dl, 可达1000mg/dl;由于淋巴液漏入腹腔所致; 病因: 肝硬化腹水:0.5%, 硬化剂治疗后, TG浓度较低,高SAAG; 恶性肿瘤, 特别是淋巴瘤; 损伤; 腹部手术; 结核性腹膜炎。 腹水分析(细胞计数) 腹水白细胞总数正常上限是500/mm3。肝硬化患者若利尿10kg 可使腹水白细胞总数增加3倍; 腹水多形核白细胞 (PMN)绝对计数上限为250/mm3,由于PMN的半衰期较短,利尿治疗对PMN计数影响不大; 对于穿刺损伤的血性腹水,可用250个红细胞扣除1个PMN的校正方法来计算PMN。 血清-腹水白蛋白梯度(SAAG) SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度之差值,是可靠且简便的腹水分类指标; 静水压-胶体平衡的理论是SAAG作为腹水分类指标的基础。门脉高压导致肝窦和腹腔之间异常增高的静水压梯度,其数值相当于血清和腹水之间的胶体压梯度,因此SAAG反映了门脉压力的高低。 血清-腹水白蛋白梯度的形成 腹水检测指标的准确率 渗出液、漏出液的概念 渗出液、漏出液概念应用中存在的问题 心源性腹水的腹水总蛋白均 2.5g/dl。 肝硬化自发性腹膜炎时,绝大多数病人的腹水总蛋白 2.5g/dl。 1/3恶性腹水的腹水总蛋白 2.5g/dl。 利尿治疗可使腹水中总蛋白、细胞数升高。 SAAG的应用 高SAAG 替代 漏出液 低SAAG 替代 渗出液 根据 SAAG进行腹水分类 SAAG ?1.1g/dl 肝硬化 Budd-Chiari 综合征 门静脉血栓形成 肝小静脉阻塞 肝广泛转移 心源性 粘液性水肿 SAAG 1.1g/dl 腹膜转移性癌 结核性腹膜炎 肾源性 胰源性 结缔组织性疾病 SAAG测定注意事项 血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步;梯度是差值,而不是比率; SAAG为1.0 ~ 1.1时
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