高血压脑出血外科治疗理念.pptVIP

HICH的部位  基底节区出血：占70%，包括壳核 、内外囊和丘脑出血，其是由于豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉破裂所致　 脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发 桥脑出血：占10%　　 小脑出血 ：小于10％延髓或中脑者出血极为少见 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血  临床症状--基底节区出血 基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位 多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 临床症状—脑叶出血 1.脑叶出血中顶叶出血最常见 2.根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状 3.额叶、颞叶出血常出现精神症状 4.额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状 5.枕叶出血常出现偏盲等症状 临床症状—脑室出血 多数是由于大脑基底节处出血后破入到脑室，原发性脑室出血少见 小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室 轻者 头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状 重者 立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩　小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡 外科手术治疗 外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。 手术适应症 在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况 HICH后意识状态的分级 大骨瓣开颅减压术（骨窗7x8 cm 2以上;15x15cm2) 多用于出血部位不深，出血量大。中线移位大于10MM，环池受压消失。病情分级Ⅲ级以上，并有脑疝形成迹象者 小脑出血也多采用此法 手术入路主要包括：颞部入路，额颞入路和外侧裂入路 大骨瓣开颅减压术评价 优点:血肿与切口距离近 直视 血肿清除干净 易止血 颅内高压,充分减压 缺点:手术时间长 伤口大, 脑损伤重 小骨瓣开颅减压术---（骨窗4x5cm以下) 多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或壳核出血 还可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引流术治疗HICH 小骨瓣开颅减压术评价 优点: 手术时间短, 伤口相对小, 脑损伤轻, 血肿清除相对干净 缺点:颅内高压,充分减压不够 彻底止血难 对不稳定岀血手术难 软通道硬通道颅内血肿排空术 肢体肌力≤3级或伴有较重的意识障碍 脑叶出血≥30ml 壳核出血≥20ml 丘脑出血≥10ml 小脑出血≥10ml 自发性(原发、继发性）脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室铸型 软通道颅内血肿清除术评价 优点: 简便 损伤小 时间短 易掌握 任何医院均可进行. 缺点: 盲穿 不能止血, 颅内高压,充分减压不够 不稳定血肿难 内镜颅内血肿排空术 术后处理 1.降低颅内压：脱水药的使用是非常重要。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用 术后护理 1、绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。 2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入 3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。 4、体温38.5℃者给予降温处理。 5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。 6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。 7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。 8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。 9、观察肢体活动情况。 10、不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。 11、保证各种药物按时输入。 12、特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。 13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。 疗效评价 1.治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达ＩＶ级以上，语言恢复，生活基本自理。 2.好转：症状好转，瘫肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ级，生活部分自理。 3.未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足Ⅰ级，语