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护士主动建立优质临床护理服务全过程 连平县第二人民医院 庄秋芳 主要内容 一、临床诊疗护理服务全过程的现状 二、护士如何主动建立优质的临床护理服务全过程 三、困惑和思考 诊疗护理服务全过程现状 护理短板是什么？ ·实施治疗处置只体现遵医嘱行为 ·晚期的病情观察 ·生活护理错误认识病人缺什么 ·安全感 ·人文关怀 诊疗护理服务全过程现状 临床护理服务全过程护士专业能力却什么？ ·洞悉病情变化的能力（观察） ·科学的评估及前瞻性护理思维（评估） ·发现问题的能力（判断） ·识别有效护理策略能力（反应） ·解决问题决策能力（决策） 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 做好入院护理、妥善安排 首次入院评估 ·体查、基础生命体征观察：建立病人基础数据 ·职业、主诉、诊断 ·既往史、服药及药物过敏史 ·日常生活自理能力（ADL)：确定患者康复目标 ·活动、营养、跌倒的风险、压疮的风险 …… 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 ·根据病情和自理能力，安排患者生活护理。 · BADL评估:确定提供生活护理的剂量 ·进一步安全评估：患者能做的鼓励患者自理， 患者自己能做的评估安全性。 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 ·安排和跟进患者检查、协助医生体检 · 安全转运 ·掌握危急值判断、报告及处理 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 □ 完善检查期间病情观察与评估 ·安排检查：思考如何安排比较妥当？快速、减少搬运、输送安全、舒适。 ·及时评估检查、检验结果，纠正偏差。 ·持续评估患者整体与局部情况，对比入院时情况，思考？患者目前的转归？好转？恶化？新问题出现？为什么会这样？有什么方法干预？ 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 个案分享 ·患者黄某入院第二天，出现烦躁乱语，巡房发现患者自行起床、单腿尝试跨床栏，对答切题，生命体征平稳。 干预：启用谵妄评估 加强巡视、安全评估、防坠床、防医源性损伤、必要时约束 鼓励家属陪伴 报告医生。建议药物干预 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 ·南丁格尔谈病情观察：护士如何观察和观察什么。 什么样的症状表示好转？什么样的症状是病情的 反复？什么症状是重要的？什么是不重要的？其 中哪些影响是负面的？ 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 ·个案分享 ·护士甲交班：陈患者，69岁、颈椎前路手术后第 三天，敷料干净，伤引流管尿管都拔了，已下地行走。 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 ·根据专科专病特点和个体化需求，严密动态观察患者，提出护理诊断，增强治疗成效。 ﹡责任护士的定位 ﹡关注患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理、病程进展和病情变化趋势 ﹡突出个体化（举例） 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 □ 做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。 ·手术前：患者整体情况、预计手术后的风险、前瞻性护理措施 ·手术后：手术创伤对机体的负面影响、高风险因素 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 □ 术前观察、评估、判断、决策 ·生命体征、认知、依从性 ·实验室检查结果评估、影像学结果评估 ·心功能：心电图、心脏彩超等，值得注意的是高龄患者评估NT-ProBNP(血清N-端脑钠肽前体）；判断心功能不全的一个非常敏感的指标。 ·肺功能评估：肺功能检查、呼吸与呼吸音、排痰能力等 ·专科风险评估，患者潜在风险（并发症）评估，医院设备及医务人员对潜在风险的应对措施的准备等。 ·家庭支持、康复需求与护理剂量评估。 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 手术后的观察、评估、反应与决策 维持内环境稳定：体温、循环、呼吸、电解质酸碱管理 诊疗计划及护理措施的落实 治疗后效果、手术后早期活动 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 促进康复，治疗效果最大化。 早期 量化 整体 个性化 病人主动配合 安全 举例：手术后病情观察、评估与早期活动 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 关注疑难危重患者个体化的护理计划或护理重点 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 关注安全用药、判断治疗效果、关注治疗风险和副作用 严格正确执行医嘱，避免盲目性，提建设性意见，达到医、护、患三赢 加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要 护士如何主动建立优质临床护理服务全过程 以患者感受为主导，改善护理服务 尊重患者 最大限